CT引导经皮肺穿刺活检对肺周围型病变的诊断价值与安全性▲

韦 莉 刘 航 秦志强 李名敏

(1 广西金秀县人民医院内科，金秀县 545700；2 广西壮族自治区人民医院呼吸内科，南宁市 530021；3 广西防城区人民医院内科，防城港市 533000)

CT引导经皮肺穿刺活检对肺周围型病变的诊断价值与安全性▲

韦 莉1刘 航2*秦志强2李名敏3

(1 广西金秀县人民医院内科，金秀县 545700；2 广西壮族自治区人民医院呼吸内科，南宁市 530021；3 广西防城区人民医院内科，防城港市 533000)

目的评估CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围型病变的诊断价值与安全性。方法肺周围型病变的177例住院患者，胸部CT检查均发现肺周围型病变，气管镜检查均大致正常。所有患者均行CT引导下经皮肺穿刺活检，采用组织细胞学方法检测，必要时联合免疫组织化学检测以进一步完善诊断。结果177例肺周围性肿块均穿刺成功，其中168例取得了明确的病理诊断结果：肺癌109例，肺结核21例，慢性炎症37例，韦格纳肉芽肿1例。气胸发生率为8.5%，咯血发生率为6.8%，经治疗后并发症好转，病情稳定。结论CT引导下肺穿刺活检对肺周围病变定性诊断的准确性较高、安全可靠。

活组织检查；经皮穿刺；CT扫描；肺周围型病变

肺周围型病变为发生于段支气管开口以下的肺部病灶，常可根据肺部CT获得诊断，其良恶性的判断依靠临床表现、肺部影像及实验室检查等方法有时很难确定，常规气管镜检查的视野仅限于4～5级支气管腔内，气管镜直视下难以发现周围型病变，经纤维支气管镜活检、刷检以及灌洗或痰检阳性率均甚低[1]。现将在广西壮族自治区人民医院呼吸内科进修学习期间收治的177例肺周围病变患者的检查结果进行回顾性分析，探讨CT引导下经皮肺穿刺检查对肺周围型病变的诊断价值和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2月1日至2013年2月1日在广西壮族自治区人民医院呼吸内科住院且诊断为肺周围型病变的患者177例，其中男114例，女63例，年龄17～86岁，平均年龄55.6岁。均无恶性高血压、心绞痛、急性心梗、脑卒中急性期等疾患。经胸部CT检查发现肺周围型病变，常规支气管镜检查未能显示病灶，影像学及实验室检查等方法均难确定病灶的性质，病变直径在0.8～11 cm，类圆形或不规则形。化验血小板、凝血功能及做心电图检查均正常。

1.2 仪器 西门子64排螺旋CT机，库利艾特国际贸易公司16号或18号一次性弹簧活检针。

1.3 操作方法 操作前研究患者的胸部CT图像，记录病灶的直径、位置。于无菌术下进行，依胸部CT片提示病灶位置。患者卧于CT检查床上，以便穿刺操作。在患侧胸壁接近病灶部位放置金属条作定位参考，2 mm层厚CT扫描选择穿刺点并标志(避开肋骨或肩胛骨)，测量穿刺点至病灶中央的距离，定好穿刺深度并确定进针方向。穿刺点常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因5 mL作局部浸润麻醉。按病灶大小确定活检针取材段(有1 cm和2 cm可调)的长度，拉动活检针弹簧柄到合适位置，持16号或18号活检针套管针经穿刺点按上述确定的进针方向及深度刺向病灶，再次CT扫描确认穿刺针尖在目标位，拔出套管针针芯，置入组织活检针，将扁槽形的活检针芯按拟定的取材长度向前推进，用手把握好活检针柄并固定，扣动弹簧柄，活检针套管快速前进，切割组织于针芯的扁槽内，拔出活检针，向后拉动弹簧柄，露出针芯的扁槽内呈条状的取材组织，用针头将所取组织取下，将肺组织涂玻片3块后，玻片放入95%甲醇固定，肺组织放入装有福尔马林固定液的小玻璃瓶中送病理检查。若一次穿刺取材满意即可结束活检术，否则也可酌情重复2～3次，若病变紧贴胸内壁，切病灶直径大于3 cm时，可稍微改变进针方向，与前次进针方向偏1～2度，可取到病灶不同部位的组织。穿刺结束后拔出活检针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定。术毕再次CT胸部扫描，了解有无气胸、液胸等并发症。随后送患者回病房，观察有无咳嗽、咯血、气促、胸闷、胸痛等症状，监测血压、心率。当患者有上述症状时，立即进行体查以及复查胸部X光，有相关并发症时，依据具体情况相应处理。

2 结 果

2.1 穿刺结果 177例患者进行CT定位下经皮肺穿刺活检，共穿刺403次，平均每位患者穿刺2.28次，穿刺成功率为100%。

2.2 诊断结果 177例最终诊断肺癌109例(腺癌82例、鳞癌17例、小细胞癌8例、肺泡细胞癌2例)，肺结核21例，慢性炎症37例，韦格纳肉芽肿1例，9例未能作出明确诊断。

2.3 并发症 患者大多数能耐受操作，术后15例发生气胸(8.5%)，其中肺组织压缩大于30%者2例；发生肺出血31例(17.5%)，其中19例为CT扫描提示穿刺道周围少量出血并未出现咯血症状，12例(6.8%)出现少量咯血，未发现其他并发症。

3 讨 论

肺周围性病变，尤其是早期，患者症状较少，不易确定病变的性质以及类型，对肺周围型病变应考虑到恶性几率、病灶的影像学特征、处理措施风险和医师治疗措施的偏好等。目前对肺周围型病变常采用影像学检查及随访观察病灶的动态变化，通过气管镜盲检，在B超或CT 引导下经皮肺穿刺活检及胸腔镜或传统开胸肺活检获得诊断。单一影像学检查无法确诊，易造成延误诊治；经气管镜检如病灶未侵犯内径足够大的支气管时气管镜亦无法到达，盲检阳性率低。经体表超声引导肺穿刺仅限于紧贴胸壁的较大病灶，创伤性较大的胸腔镜或传统开胸肺活检患者常难以接受，临床上可选用CT引导下经皮肺穿刺活检。本组资料显示177例CT引导下经皮肺穿刺活检均获得成功，其中168例获得明确的病理诊断结果，诊断准确率94.9%，与文献报道74%～99%[2，3]相近，说明该穿刺活检具有可行性。 CT引导下经皮肺穿刺活检诊断阳性率高，其原因在于CT扫描可以清晰地显示肺内病变的大小、外形、位置和密度、病变与周围组织的空间关系，准确确定穿刺点，并可以测定穿刺深度和进针方向指导操作[4，5]。穿刺后再次扫描见穿刺针位于病灶内方取活检，保证了取到合格标本。对于直径较大的病灶，在CT上更容易被定位，较易获得病变部位标本，病变活检成功率更高。临床中较小(直径小于1 cm)的周围型病变难诊断。为提高穿刺的成功率，作者的体会是在患者进行CT扫描及穿刺过程中，保持舒适、固定的体位尤为重要，在选择穿刺点及准确穿刺路径时CT扫描应采取2～5 mm的薄层扫描技术以确定最佳的穿刺层面，同时应避开肋骨或肩胛骨。由于医生肉眼对角度的估计存在差异，穿刺针应与穿刺病灶中心尽可能呈竖直方向，但实际操作中有的部位容易做到，有的部位则难度较大，需酌情考虑。

本组9例未能获得明确的病理结果，分析其可能的原因有：①取材不足，病灶太小，未能取得足够的病变肺组织以满足病理检查的需要，同时小病灶穿刺时往往容易将偏离的针尖误认为在病灶内；②穿刺活检组织为坏死物质。故此，活检前仔细行病灶薄层扫描以确定针尖在病灶内，如位置不理想，应将活检针退至进胸部壁层胸膜外再调整进针。如果穿刺取得的肺组织标本不满意应进行再次定位活检。穿刺肿物尽量避开坏死组织，对于病理结果为坏死、炎症细胞浸润等非特异性的判断，应根据不同情况作具体分析，特别是临床表现和影像学高度怀疑为恶性肿瘤而穿刺结果又是阴性时，应行第二次穿刺或建议手术治疗，以免延误病情。

CT引导下经皮肺穿刺活检同时也是一项有创操作，除了关注活检的诊断阳性率外，还必须关注其安全性。经皮肺穿最常见的并发症是气胸和肺出血，气胸的发生率文献报道为6%～43%[6，7]。本组15例发生气胸(8.5%)，其中肺组织压缩大于30%者2例。14例气胸患者经吸氧、静卧1周后复查胸片气体已大部分吸收。1例胸闷明显，X光胸片示肺受压50%，予胸腔闭式引流术后肺复张。发生肺出血31例，其中19例为CT扫描提示穿刺道周围少量出血并未出现咯血症状，12例出现少量咯血(6.8%)，量均小于50 mL，经应用止血药物后咯血停止，病情稳定。临床工作中，对于难以承受活检并发症风险的患者，如肺功能较差不能耐受、存在大咯血的风险和较重的慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、多发肺大泡或未控制的支气管哮喘等，不必冒较大的风险活检。穿刺时尽可能在病灶离胸壁距离最近的层面选择最佳穿刺点，以减少肺出血及气胸的发生率。

总之，CT引导下肺穿刺活检可以避免开胸手术，并能得到病理诊断，为患者的治疗赢得时间，降低医疗费用，提高疗效及改善预后和患者生活质量[8]。CT引导下经皮肺穿刺活检术作为一项潜在风险的有创技术，术前准确定位和操作熟练是保证活检安全的关键环节。我们认为该技术对肺周围型病变诊断准确率较高，并发症发生率在允许范围之内，操作简便，值得临床推广。

[1] 赵秋良,陈竟开,夏 阳,等.CT引导下经皮肺活检的临床应用[J].临床肺科杂志,2008,13(10):1276-1276.

[2] Larscheid RC,Thorpe PE,Scott WJ,et al.Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy:a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung[J].Chest,1998,114(3):704-709.

[3] Laurent F,Latrabe V,Vergier B,et al.CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm:results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle[J].Clin Radio,2000,55(4):281-287.

[4] 蔡柏蔷.高级医师案头丛书呼吸内科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:61-75.

[5] 卢 延,张雪哲.CT介入放射学的近况与展望[J].中华放射杂志,1997,31(6):409-411.

[6] 黄剑锋,黄昌杰,湛永滋,等.CT导向经皮肺穿刺活检[J].中华肺癌杂志,2002,5(1):58-60.

[7] 李成川,刘士源,张电波,等.CT引导经皮肺穿刺活检[J].中华放射学杂志,1998,6(32):427-428.

[8] 刘荣伟,刘月均,沈春阳,等.肺周围性病变CT引导下肺穿刺活检的价值[J].广西医学,2012,8(34):1006-1007.

DiagnosticvalueandsafetyofCT-guidedpercutaneouspuncturebiopsyindiagnosisofperipheralpulmonarydisease

WEILi1,LIUHang2,QINZhiqiang2,LIMingmin3

(1InternalMedicineDepartment,JinxiuPeople′sHospital,Jinxiu545700;2RespiratoryDepartment,GuangxiZhuangAutonomousRegionPeoples′Hospital,Nanning530021; 3InternalMedicineDepartment,FangchengDistrictPeople′sHospital,Fangchenggang533000,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the security and value of CT-guided percutaneous puncture biopsy in the diagnosis of peripheral pulmonary disease.MethodsOne hundred and seventy-seven patients with peripheral pulmonary disease diagnosed by CT scanning, and with a normal result under fibro-bronchoscopy, were enrolled in the study. Patients were performed with CT-guided percutaneous puncture biopsy and cytological analysis, and combined with immunohistochemical analysis if necessary for further diagnosis.ResultsAll 177 patients successfully underwent biopsy, in which 168 cases were pathologically definitive diagnosed: 109 cases were bronchogenic carcinoma, 21 cases were pulmonary tuberculosis, 37 cases were chronic inflammation. After the biopsy, 8.5% of the patients got a pneumothorax, and 6.7% got a hemoptysis, which were improved and stable after treatment.ConclusionCT-guided percutaneous puncture biopsy is high-valued and safe in the diagnosis of peripheral pulmonary disease.

Biopsy; Percutaneous puncture; CT scanning; Peripheral pulmonary disease

广西区卫生厅科研课题(编号：桂卫z2013 3312)

韦莉(1978～)，女，学士，主治医师，研究方向：呼吸内科疾病的诊治。

R 445.3

A

1673-6575(2014)01-0040-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.13

2013-12-06

2014-02-10)

*通讯作者