6 036例腹腔镜胆囊切除术的临床分析

刘晓辉 张正雄 周成杰 彭绍聪 杨 志 李春璐

(云南省临沧市第二人民医院普外科，临沧市 677000)

6 036例腹腔镜胆囊切除术的临床分析

刘晓辉 张正雄 周成杰 彭绍聪 杨 志 李春璐

(云南省临沧市第二人民医院普外科，临沧市 677000)

目的分析总结腹腔镜胆囊切除术的经验和效果。方法回顾分析6 036例患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果5 987例成功实施腹腔镜胆囊切除术，手术时间15～120 min，平均42 min。中转开腹49例，胆管损伤6例，腹腔出血3例，胆漏5例，脐疝1例，胆总管残余结石6例。结论合理选择适应证、熟悉常见的解剖及变异、安全有效的解剖方法及技巧是成功开展腹腔镜胆囊切除术的有效保障，及时、正确的处理并发症能最大限度降低其所导致的严重后果。

腹腔镜；胆囊切除术；并发症

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)作为胆囊良性疾病的金标准术式[1]，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、切口美观、住院时间短的优点，目前已在基层医院广泛开展。我院自2002年12月至2012年12月十年间共行LC 6 036例，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者6 036例，男1 643例，女4 393例，年龄13～90岁，平均51.5岁。其中慢性结石性胆囊炎4 149例，急性结石性胆囊炎及慢性结石性胆囊炎急性发作393例，胆囊结石合并慢性萎缩性胆囊炎101例，胆囊息肉样病变1 393例。慢性结石性胆囊炎及胆囊结石合并慢性萎缩性胆囊炎均有反复发作的右上腹痛症状。急性结石性胆囊炎及慢性结石性胆囊炎急性发作均有不同程度的右上腹痛、恶心、呕吐、低热等临床表现。胆囊息肉样病变多为B超检查发现。术前依据病史、临床表现、B超、CT作出诊断，对B超示胆总管扩张、一过性黄疸者，行MRCP检查排除外胆总管结石。其中合并各期高血压321例，糖尿病265例，肺气肿、肺心病32例，心律失常22例，肝硬化16例，慢性肾功能不全5例。有上腹部手术史者26例，手术方式为胃大部切除术、胃穿孔修补术及保胆取石术。

1.2 手术方法 手术器械选用全套德国狼牌腹腔镜系统。 首先进行全麻，前1 500例多采用经典“四孔法”，后期随着操作技术的熟练，多采用“三孔法”，遇三孔操作不便时，增加一孔操作。病人取头高脚低左倾位，术者及助手站在病人左侧，自脐窝下其纵形皱折部纵切皮肤1.0 cm，使用10 mm光面套管穿刺锥直接穿刺建立气腹，气腹压力维持在12～15 mmHg左右，于剑突下、右锁骨中线肋缘下置入10 mm、5 mm trocar作为主副操作孔；“四孔法”则于右侧腋中线稍前方肋缘下增加一个5 mm trocar作为辅助操作孔。胆囊管的解剖采用胆囊管逆行分离法[2，3]，我们则强调联合解剖胆囊前后三角的胆囊管逆行分离法。进镜后先观察胆囊周围炎症粘连情况，初步判断胆囊管、胆总管位置。先用电钩解离胆囊周围粘连，尽可能显露小网膜孔，术者左手持抓钳夹持Hartmann囊，并向外上方牵拉展开Calot三角，右手持电钩在胆囊壶腹与胆囊管交界处沿胆囊管横行切开胆囊前三角部腹膜，并向下推开，将Hartmann囊向内上方牵拉，切开胆囊后三角腹膜，扩展游离胆囊管，使电钩能顺利通过胆囊管后方。胆囊管和胆囊动脉各用可吸收夹或锁扣夹夹闭，电钩游离切下胆囊，胆囊床组织致密、层次不清时行胆囊大部切除术，脐部孔中取出标本。视术中情况决定是否放置腹腔引流管。

1.3 观察指标 观察记录手术时间、中转开腹例数、解剖变异、胆管损伤、出血、胆漏等并发症发生情况。

2 结 果

全组成功完成LC 5 987例，手术时间15～120 min，平均42 min。中转开腹49例，胆管损伤6例，腹腔出血3例，胆漏5例，脐疝1例。本组病例中，先天性胆囊缺如1例，左肝外叶胆囊1例，双胆囊管变异1例，全内脏反位胆囊2例。中转开腹原因为：胆囊三角致密粘连、术中出血、胆管损伤、胆囊内瘘、解剖变异。胆管损伤6例中，1例术中发现胆总管横断，中转开腹行胆肠Roux-en-Y吻合；1例副肝管损伤术后2周开腹探查予缝扎放置T管治愈；1例肝总管侧壁电灼伤穿孔胆瘘患者经2个月的通畅引流后，开腹行修补T管支撑治愈；1例电灼伤致胆管壁缺损3/4及2例高位胆管夹闭伤均于术后2～4周开腹行肝门空肠围套式吻合。1例胆管损伤患者经两次手术后，终因胆道狭窄、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭于术后18个月死亡。出血3例，其中1例为术中肝右动脉损伤变异，经紧急中转开腹结扎肝固有动脉止血；1例为胆囊萎缩、粘连致密且合并肝硬化致胆囊床渗血不止，经开腹止血及输注悬浮红细胞、血小板、血浆治愈；1例为肝中静脉分支损伤出血，镜下缝扎止血成功。胆漏中3例为胆管损伤病例，2例为迷走胆管损伤，经B超引导下穿刺置管引流治愈。脐疝1例，疝环 2 cm，患者拒绝手术。先天性胆囊缺如及双胆囊管变异患者，经中转开腹确认处理，无胆管损伤。左肝外叶胆囊及全内脏反位胆囊患者，成功行LC。6例患者术后发现胆总管结石，5例行EST取石，1例行开腹胆总管切开取石。

3 讨 论

3.1 LC的适应证 LC适应证的选择除要遵循基本的外科手术适应证原则外，其在不同医院、不同医生之间会有不同的选择。开展手术初期，适应证宜从严掌握，以尽量降低手术风险，积累一定经验后，再逐渐放宽适应证。初期适应证为：①慢性结石性胆囊炎；②胆囊息肉样病，不怀疑癌变。具有一定程度手术经验后适应证为：①急性结石性胆囊炎及慢性结石性胆囊炎急性发作，急性炎症期不宜超过3 d；②胆囊结石合并慢性萎缩性胆囊炎；③术前明确诊断胆囊解剖位置变异；④合并有上腹部手术史、肝硬化凝血功能障碍者慎重选择[4]。

3.2 LC的技术难点 LC的技术难点多见于以下情况：①胆囊急性炎症、颈部结石嵌顿致胆囊管较短者；②长期胆囊炎症形成胆内瘘或Mirizzi综合征；③胆囊萎缩，三角区形成致密胼胝样病；④有上腹部手术史致胆囊周围及其三角区严重粘连者；⑤解剖变异包括肝外胆管及胆囊管的变异、围胆囊三角周围血管的变异、胆囊位置的变异甚或缺如。

3.3 LC的技术要点 通过LC特点及难点的分析，在临床实践操作中，我们总结出一套行之有效的腹腔镜胆囊切除术技术操作要点[2，3]：① 在远离胆总管的胆囊壶腹部开始解剖，可大大降低腹腔镜下带电操作损伤胆总管的几率。②联合解剖胆囊前后三角，掏空胆囊管，进一步明确有无解剖变异。③完全电钩操作，解剖精细、准确，结构清楚。电钩钩尖较细，可钩起薄层组织进行精细解离，钩背部可上下推开浆膜协助显露胆囊管及壶部，钩体还可似直角钳般地穿过胆囊管和胆囊血管上提并上下扩展，使组织更容易辨认，解剖更清楚，降低了副损伤。

3.4 LC中常见并发症的预防及处理

3.4.1 胆管损伤 胆管损伤特别是胆管横断伤是LC中最严重的并发症[5]，处理非常棘手。有的患者虽经多次手术，效果仍不理想，严重影响患者的生存质量。通过本组病例，我们体会有如下预防措施：①术者思想上重视，时刻谨记胆囊疾病是一个“危险的疾病、危险的解剖、危险的手术”，特别是腔镜手术有一个二维图像的适应过程，初期宜在有腔镜手术经验的医师指导下开展手术。② 科学、安全的解剖胆囊管[2，3]。我们总结的胆囊管逆行分离法强调胆囊前后三角的正确解剖，能有效明确胆囊管、分清变异管道从而防止胆管损伤。③熟悉胆道的正常解剖及变异。手术时应做到“心里有解剖，手中有分寸”，“不明确的组织，不凝、不断”。 ④注意避免热电效应对胆管的损伤[6]。对胆囊三角区的分离特别是靠近胆总管时，多使用“冷分离”，尽量避免使用“热分离”。⑤合理选择手术指征、适时中转开腹。正确的病例选择，是手术成功的关键，遇有解剖变异，胆囊三角致密粘连，术中无法确认胆囊壶腹形态、胆囊管位置、胆囊管与肝外胆管的关系及大出血时，应选择中转开腹。

对于胆管损伤，应有计划、有步骤地采取合理治疗程序，根据胆道损伤的时间、类型、胆道周围的病理情况及术者的技术水平采取不同的处理方法，多为副肝管结扎、胆管壁修补+T管支撑引流、胆管直接对端吻合、胆/肝肠吻合[7]。戴显伟等[8]认为，术后早期的胆管损伤可及早行肝门空肠围套式吻合。本组6例胆管损伤，1例行副肝管结扎，1例行胆管壁修补+T管支撑引流，1例行胆肠吻合，3例行肝门空肠围套式吻合。5例恢复良好，1例肝门空肠围套式吻合患者经两次手术后，终因胆道狭窄、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭死亡。

3.4.2 出血 出血是LC严重并发症之一，其常见的原因为：①胆囊动脉出血，胆囊呈急性炎症，胆囊三角区解剖困难，如术者操作不慎时易发生[9]。②术前合并肝硬化凝血功能障碍，术中损伤肝实质。由于术前对肝硬化凝血功能障碍重视不够，术中又遇胆囊严重粘连，胆囊床的间隙致密而分辨不清，胆囊床剥离过深，损伤肝实质出血。③肝中静脉分支损伤出血。部分病人在胆囊床的表浅部位有肝中静脉的分支，其出现率为12.5%～26.4%[10]。术中若剥离胆囊床过深，可伤及此分支导致大出血。防治措施有：①合理选择适应证，并对三角区的变异走行血管有充分认识。对急性炎症发作超过72 h者，应先行抗感染治疗3个月后再予手术。若术中遇到汹涌大出血，怀疑较粗变异走行动脉损伤时，应果断中转开腹，先行控制肝十二指肠韧带，清理积血，探查出血点，避免盲目钳夹止血，以免损伤肝外胆道。②对合并肝硬化凝血功能障碍者，LC应慎重选择，肝功能分级Child A级者可试行LC，术前应纠正凝血功能障碍。术中剥离胆囊勿深过胆囊板，避免损伤肝实质，可行胆囊大部分切除术，“宁伤胆，勿伤肝”。若损伤肝实质，胆囊床大面积渗血，镜下止血及进一步解剖困难者，应中转开腹止血并喷涂医用生物蛋白胶，同时静脉输注止血药和新鲜冰冻血浆、血小板，有条件者可输入凝血因子。③重视肝中静脉分支损伤的可能性。术中应紧贴胆囊壁分离胆囊床，若损伤该静脉，切忌电凝止血，以免裂口扩大，出血难以控制。如出血量不大、术者镜下缝合技术熟练，可行镜下缝扎止血，否则当予中转开腹，必要时行肝部分切除术止血。

综上所述，LC作为胆囊良性疾病的“金标准”术式和最基本的腹腔镜手术之一，必须时刻加以重视。合理选择适应证、熟悉常见的解剖及变异、安全有效的解剖方法及技巧是成功开展LC的有效保障，及时、正确的处理并发症能最大限度降低其所导致的严重后果。

[1] 郑民华.微创外科与循证医学[J].中国实用外科杂志,2002,22(10):579.

[2] 刘晓辉,李桂良,陆光美,等.胆囊管逆行分离法在1460例腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国微创外科杂志,2006,6(10):759-760.

[3] 刘晓辉,谢开斌,李桂良,等.胆囊管逆行分离法在急性胆囊炎LC中的应用[J].肝胆外科杂志,2009,17(4):298-299.

[4] 刘晓辉,李桂良,王元鲲.腹腔镜胆囊切除术中出血三例分析[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(6):380.

[5] 高志清,付由池,刘正才.医源性胆管损伤的严重后果[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(12):793-795.

[6] 吴青松,刘吉桂,谢文彪,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的现状分析[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3):207-209.

[7] 彭淑牗,何小伟.医源性胆管损伤手术修复的要点[J].外科理论与实践,2009,14(2):144-146.

[8] 戴显伟,陈亚进,高志清,等.医源性肝外胆管损伤的原因及处理[J].中国实用外科杂志,1999,19(8):485.

[9] 张吉祥,陈训如,罗 丁,等.单中心腹腔镜胆囊切除术13000例的中转原因及主要并发症[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(1):17-20.

[10]沈柏用,李宏为,陈 曼,等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉分支损伤的危险因素分析[J].中华外科杂志,2002,40(1):34-36.

Clinicalanalysisof6 036casesoflaparoscopiccholecystectomy

LIUXiaohui,ZHANGZhengxiong,ZHOUChengjie,PENGShaocong,YANGZhi,LIChunlu.

(DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople′sHospitalofLincangCity,Lincang677000,Yunnan,P.R.China)

ObjectiveTo analyze and summarize the experience and efficacy of laparoscopic cholecystectomy(LC) .MethodsThe clinical data of 6036 patients underwent LC were retrospectively analyzed.ResultsLC was successfully completed in 5987 cases, with the operating time ranging from 15 to 120 minutes(mean,42 min). Conversion to open surgery was required in 49 cases. Complications included 6 cases of bile duct injury, 3 cases of intraabdominal hemorrhage, 5 cases of biliary leakage, 1 case of umbilical hernia, and 6 cases of residual calculi in the common bile duct.ConclusionsAppropriate choice of indication, familiality to the common anatomy and variants, and safe and effective anatomic method and technique were effective assurances for successful LC. Timely and accurate treatment of complications can attenuate serious consequence to the greatest extent.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Complication

刘晓辉(1971～)，男，本科，主任医师，研究方向：普通外科及腹腔镜外科。

R 657.4

A

1673-6575(2014)01-0046-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.15

2013-11-14

2014-01-05)