单孔腹腔镜技术在普通外科的应用

姚 明 综述 蔡小勇 审校

(广西医科大学第一附属医院西院普通外科，南宁市 530021)

·综 述·

单孔腹腔镜技术在普通外科的应用

姚 明 综述 蔡小勇*审校

(广西医科大学第一附属医院西院普通外科，南宁市 530021)

单孔腹腔镜技术是在传统多孔腹腔镜技术上发展起来的一门新兴技术。单孔腹腔镜技术已在普通外科各领域大量应用，以其更小的创伤、卓越的美容效果和广阔的发展前景，引起了广泛的关注，在国内外均有大量的报道。现就国内外单孔腔镜普通外科手术开展现状、发展过程、手术难点、应用前景进行阐述。

单孔；腹腔镜；普通外科

随着20世纪80年代中期腹腔镜技术的正式问世，拉开了外科微创时代的序幕。经过20余年不断创新和发展，腹腔镜已由最初较单一病种的尝试，发展成了一门多学科、多途径、多方法的成熟手术方法，并成功应用到普通外科的大多数手术。近年来由传统腹腔镜进化而来的新技术-单孔腹腔镜(single-port laparoscopy，SPL)，以其更小的创伤、卓越的美容效果和广阔的发展前景，受到越来越多业界人士的关注，将之运用到传统腹腔镜手术的术式也逐年增加。单孔腹腔镜技术已成为腹腔镜技术发展的一个重要方向，与机器人腹腔镜技术(robotic laparoscopic surgery)、经自然腔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)成为了目前腹腔镜技术发展的主要潮流。

SPL有着各种不同的命名：如经脐单孔手术(one-port umbilical surgery，OPUS)[1]，由于脐部是胚胎时期的自然腔道，脐部穿刺孔可取得较好的美容效果，故在腹部单孔手术多采用经脐途径，以经脐单孔手术为名称成为了近年来一种比较流行的命名；亦有将之称为经脐内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)[2]、胚胎自然通道(embryonic NOTES，ENOTES)[3]；而单孔腹腔镜技术并不仅限于经脐部途径或腹部手术，而经腹单切口手术(transabdominal single laparoscopic incision，TSLI)[4]、单切口腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery，SILS)[5]、单孔腹腔镜手术(single-port laparoscopic surgery，SPLS)仍有着较多的报道。近期来有专题讨论会提议称其为腹腔镜内镜单一切口手术(laparoendoscopic single-site，LESS)[6]，也是一种受到广泛认可的命名。但由于单孔腹腔镜早期出现了大量的名称，各种名称都不能完全涵盖单孔腹腔镜的特点，目前尚无统一的英文名称。Pelosi等[7]于1992年首次将单孔腹腔镜技术引入了普通外科，完成了首例单孔腹腔镜阑尾切除术，由此翻开了普通外科单孔腹腔镜技术的新篇章。本文将就单孔腹腔镜就普通外科方面的应用做一回顾及展望。

1 单孔腹腔镜阑尾切除术(single-port laparoscopic appendicectomy，SPLA)

SPLA是单孔腹腔镜技术首次运用到普通外科的手术，由Pelosi等[7]于1992年首次报道。25名患者通过一个经脐部的穿刺孔，均完成了阑尾切除术，将之描述为单穿刺孔腹腔镜(single-puncture laparoscopy)。随着技术及新器材的发展，目前该术式采用多功能穿刺鞘建立单孔通道，大大减少了建立手术通道时间，提升了手术的可操作性。单孔腹腔镜阑尾切除术与传统腹腔镜阑尾切除术相比，只采用脐部单一创口完成手术，有学者进行meta分析得出结论：单孔腹腔镜与传统腹腔镜阑尾切除术相比在手术时间、术后住院时间、术后并发症上无统计学差异[8，9]。部分报道单孔腹腔镜阑尾切除术时间稍长于传统手术，但术者经过学习曲线后，两者无统计学差异[10]。传统腹腔镜阑尾切除术在手术视野的暴露、肥胖病人(IBM>30)、难度较大的手术(如较重的急性腹膜炎、腹腔内积脓较多)更有优势。而单孔腹腔镜在美容效果、更小的创伤、术后疼痛上较传统腹腔镜更佳。国外部分报道由于单孔腹腔镜阑尾切除术使用特殊医疗器械(如多孔道trocar、可旋转的腹腔镜器械)而增加病人的住院费用，但部分学者应用传统腹腔镜器械，进行单创口多trocar的腹腔镜手术(transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy)，在不增加手术费用的前提下，亦能顺利完成单孔腹腔镜手术，从而提高了该术式推广的可能性。相信单孔腹腔镜在今后腹腔镜阑尾切除术中，将会成为一种主流的术式。

2 单孔腹腔镜胆囊切除术(single-port laparoscopic cholecystectomy，SPLC)

Navarra等[11]于1997年第一次将单孔腹腔镜技术运用到胆囊切除术。但由于当时操作器械采用传统腹腔镜器械，对术者的操作技术要求高，难以广泛开展。2007年SPLC成为一项能在临床常规开展的手术，由于单孔腹腔镜手术器械的发展，被认为是一种新的安全、可行的手术途径，并且操作难度适宜、可以广泛开展[12]。我国单孔腹腔镜胆囊切除术首先由张忠涛[13]于2008年首次报道，也是国内首例单孔腹腔镜手术。单孔腹腔镜胆囊切除术目前都采用经脐入路，多采用专业单孔穿刺器械建立通道，如Uni-X Port、Gelport、TriPo、SILS Port、SSL Access System (UNO Port)[5]。但是上述单孔腔镜通道费用较贵，不适用于所有地区。有学者使用无菌手套捆扎穿刺套管，或通过单脐部切口作不破坏腹膜、穿刺多trocar的单孔方式同样可以建立单孔通道完成手术[14]。单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术相比，操作方式几近相同，术中主要由于肝脏脏面遮挡，往往术野暴露不满意，因此应在直视肝总管和胆总管的前提下从后三角入路保障手术安全。如果胆囊底过度游离，可以对胆囊进行悬吊牵引，从而达到满意的暴露效果。尽管单孔腹腔镜胆囊切除术手术时间相对传统腹腔镜胆囊切除术大大延长，费用更贵，但在围手术期及术后并发症方面差别无统计学意义，而住院时间更短，尤其在美容效果上具有显著的优势[15]。故而单孔腹腔镜胆囊切除术具有广泛开展的可行性。

3 单孔腹腔镜甲状腺手术(single-port endoscopic thyroidectomy，SPET)

自Gagner等[16]于1996年首次报道了安全有效的内镜颈部手术以来，腹腔镜甲状腺手术就面临多种争论：微创还是非微创，因皮下的创面远远大于手术的创面；是否仅限于良性病变，能否进行肿瘤切除或根治性手术；入路的选择：经胸入路、腋入路、胸乳入路、耳廓后入路、经口入路。随着腹腔镜甲状腺手术的大量开展，已形成了一种共识：腹腔镜甲状腺手术是一种安全、有效的微创手术，适用于绝大多数甲状腺良恶性疾病。胸乳入路目前仍是众多腹腔镜甲状腺手术入路中应用最广的方式。SPET在传统腹腔镜入路上进一步发展，经腋窝和乳晕入路成为了目前单孔腹腔镜手术的主要途径[17，18]。与传统腹腔镜甲状腺手术相比，单孔腹腔镜手术具有更好的美容效果和更小的术后疼痛，具备了独特的优势。蔡小勇等[19]自2010年1月开展经腋窝入路单孔甲状腺手术。切口位于腋窝中部，长约2.5 cm，无菌手套捆扎穿刺套管建立单孔通道，使用传统腹腔镜器械完成手术。就目前部分学者认为单孔腹腔镜甲状腺手术仅适用于单侧甲状腺小于3 cm的结节，较大的肿物将切除困难，风险增大[20]。黄俊等[21]提出单侧甲状腺肿物可放宽至5 cm，且并不增加手术的风险，扩大了该术式的适用范围，推进了单孔腹腔镜甲状腺手术的进一步发展。与传统甲状腺胸乳入路相比，单孔腹腔镜甲状腺手术虽然术中存在直线器械的相互干扰、暴露较困难、操作空间小等缺陷，但不影响总体手术效果。在手术时间、住院时间、手术费用、并发症方面无区别，在美容效果、暴露同侧喉返神经、甲状旁腺上具有优势，更为安全，而且不额外增加患者手术费用，是极具可行性的手术方式。

4 单孔腹腔镜减重手术(single-port laparoscopy in bariatric surgery，SLBS)

减重外科现在使用的手术方法主要由胃束带手术(adjustable gastric banding)[4]、袖状胃切除(sleeve gastrectomy)[22]、胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypass)[23]组成。腹腔镜在减重外科及部分2型糖尿病的应用得到了广泛认可，并由Nguyen等[4]最早报道了SLBS-胃束带手术，由于操作简单，效果佳，已广泛应用于减重外科。袖状胃切除术的单孔腹腔镜应用，难点在于切除胃底时较难控制袖状胃的大小，有学者报道采用36F胃镜辅助判断、切取残余胃的大小，既可以保证食管、胃的通道顺畅，又可以保证达到良好的减重效果[22]。胃旁路手术是减重外科手术治疗的金标准。使用单孔腹腔镜进行胃旁路手术，在单孔腹腔镜减重术式中的难度最大，尤其在两个吻合口的吻合是手术的关键。单孔腹腔镜在减重外科手术还有一个共同的难点-左肝叶遮挡术野。肝脏悬吊法或经脐孔置入蛇形肝脏牵开器以达到满意的术野暴露效果[23]。随着手术经验的积累，加长器械、可弯曲的腔镜器械的出现，单孔腹腔镜减重手术的难度也在逐步降低，以后将成为减重外科的主流手术。

5 单孔腹腔镜腹股沟疝修补术(single-port laparoscopic hernia repair，SPLHR)

自上世纪90年代，腹腔镜疝修补术问世以来，腹腔镜疝修补术的效果就得到了医学界的认同。当单孔腹腔镜应用到阑尾、胆囊切除术后，单孔腹腔镜疝也成功实施。目前报道最多的当属经腹腔单孔腹腔镜腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，由于该术式简便、术野广、易操作、安全性高，应用普通腹腔镜设备亦可完成手术，已得到了较多的开展。而另一种完全腹膜外单孔腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)，由于腹膜外间隙空间狭小，普通腔镜器械完成手术较困难，以及专业单孔器械器材较贵的限制，前期报道较少，目前由于单孔腹腔镜技术、操作技术的进步，报道已越来越多。经过学习曲线的部分报道甚至认为完全腹膜外单孔腹腔镜腹股沟疝修补术与传统腹腔镜手术相比，在疝囊粘连程度、患者MBI指数、疝囊大小相同时，手术时间及手术效果无明显差别[24]。

6 单孔腹腔镜脾切除术(single-port laparoscopic splenectomy，SPLS)

腹腔镜脾切除术是腹腔镜技术兴起后应用在普通外科的又一成熟手术方式，由于该术式几乎适用于所有脾切除术，有学者将该术式认为是脾切除术的标准术式[25]。在单孔腹腔镜手术出现后，单孔脾切除术也顺应而生。相对传统多孔腹腔镜脾切除术，SPLS目前仍处于早期发展阶段，由于脾脏游离于腹腔，单孔腹腔镜在牵拉、暴露方面相对传统腹腔镜存在劣势，手术操作较为困难。Vatansev等[26]采用丝线缝合脾脏上下极至腹壁，牵拉脾脏形成张力，以便分离脾结肠韧带、脾胃韧带，达到了较好的暴露效果，顺利完成手术。目前有学者认为经脐单孔不适合于所有的脾切除术，由于患者的MBI指数和脾脏大小不一样，过大的脾脏和过胖的患者难以完成该术式。而我国学者吴硕东等[27]在单孔腹腔镜脾切除术基础上，将单孔腹腔镜首先运用到门脉高压的治疗，完成了难度高、风险大的脾切除以及贲门周围血管离断术。这证明了单孔腹腔镜在脾脏手术的应用还有很大的发展空间。

7 单孔腹腔镜结直肠与胃部手术

单孔腹腔镜技术在胃肠道手术的应用除了减肥手术以外，胃肠道手术以结直肠手术应用居多。自2008年Bucher 等[28]利用普通腹腔镜器械完成了1例单孔腹腔镜右半结肠切除术以来，国内外单孔腹腔镜结直肠手术报道逐年增加。目前涉及的病种已由最初的良性病变，增加到各种恶性结直肠疾病。有学者认为单孔腹腔镜结直肠手术难点在于全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)，以及在骨盆使用腹腔镜切割闭合器离断直肠。为了探讨单孔腹腔镜在结直肠手术应用的可行性， Paranjape等[29]将代表结直肠外科手术难度较高的全结肠切除术在单孔腹腔镜应用的情况作了系统回顾，结果表明其安全、有效、可行，单孔腹腔镜适用于结直肠的大多数良恶性病变手术，与传统多孔腹腔镜相比差别无统计学意义，且拥有较明显的美容效果。单孔腹腔镜胃部手术目前多应用于减肥手术。在其他病变上应用较少，如贲门失弛缓症、食管裂孔疝等。而单孔腹腔镜胃肿瘤手术最初经验是将之运用到胃间质瘤手术或局限于黏膜下层肿瘤的胃楔形切除术，而近期单孔腹腔镜胃肿瘤手术又取得了新进展。韩国Sang-Hoon Ahn等[30]应用单孔腹腔镜完成了早期胃癌的胃癌D1根治手术，我国学者孔静、吴硕东等[31]报道了4例早期胃癌D2根治术，并取得了较好的临床效果。

8 其他单孔腹腔镜手术

普通外科医生对单孔腹腔镜手术的热忱，促使他们不断将单孔腹腔镜技术应用到普通外科的各个领域。单孔腹腔镜肝脏手术中肝囊肿去顶减压术最早报道，也是目前报道最多的单孔腹腔镜肝脏术式。但单孔腹腔镜肝脏手术受暴露、操作困难的影响，较难实施，早期仅限于肝脏表面肿瘤局部切除。近年来国内外均有肝左叶切除的报道，但肝右叶单孔腹腔镜手术仍是目前的难点。胰腺手术中，Sharma等[32]报道了胰体尾部转移癌灶的单孔腹腔镜切除术。但如胰十二指肠切除术，目前尚无单孔腹腔镜手术报道。亦有学者报道单孔腹腔镜后腹膜淋巴结清扫、副神经节瘤切除、消化道穿孔修补、梅克尔憩室切除等手术，但报道较少，需要更多的病例来验证手术的可行性。

单孔腹腔镜是一种安全、有效的微创手术方式，总体上在美容效果、术后恢复时间、术后疼痛方面优于传统腹腔镜手术。但在手术时间长短方面虽然受到学习曲线的影响，大部分报道手术时间仍长于传统腹腔镜手术。手术存在术中器械碰撞、直线视野、缺乏三角牵拉等缺陷，部分手术操作空间狭小，手术风险较大，且术后并发腹壁疝的可能性增大[33]。目前国内由于受费用、器械的限制，开展单孔腹腔镜器械的单孔腹腔镜手术较为困难，而采用传统器械改良的单孔腹腔镜技术能够满足部分单孔腹腔镜手术的要求。目前国内开展单孔腹腔镜手术参差不齐，以较容易开展的阑尾、胆囊手术较多见。而难度较高的手术如甲状腺手术、脾、胃、结直肠、肝脏手术只能在部分技术水平较高的医院开展，可喜的是开展难度较大的单孔手术的医院已与国际水平相当。相对NOTES手术来说，单孔腹腔镜不以损害自然腔道为代价完成手术，减少了术后其他器官相应并发症的风险，更易被患者及家属接受，是一种极具发展潜力的术式。相信在更利于单孔腹腔镜操作的通道、带关节腔镜操作器械和可弯曲镜头的大量使用后，单孔腹腔镜技术将上升到一个新的台阶。加之多镜联合、腹腔镜手术机器人与单孔腹腔镜结合，相信在不远的将来单孔腹腔镜技术将取代目前的多孔腹腔镜技术，成为普通外科的主流手术方式。

[1] Rane A,Rao P.Single-port-access nephrectomy and other laparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic port (R-port) [J].Urology,2008,72(2):260-263.

[2] Zhu JF,Hu H,Ma YZ,et al.Transumbilical endoscopic surgery:a preliminary clinical report[J].Surg Endosc,2009,23(4): 813-817.

[3] Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical single-port surgery:evolution and current status[J].Eur Urol,2008,54(5):1020-1029.

[4] Nguyen NT,Hinojosa MW,Smith BR,et al.Single laparoscopic incision transabdominal (SLIT) surgery-adjustable gastric banding:a novel minimally invasive surgical approach [J].Obes Surg,2008,18(12):1628-1631.

[5] Froghi F,Sodergren MH,Darzi A,et al.Single-incision laparoscopic surgery (SILS) in general surgery:a review of current practice[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(4):191-204.

[6] Gumbs AA,Milone L,Sinha P,et al.Totally transumbilical laparoscopic cholecystectomy[J].J Gastrointest Surg,2009,13(3):533-534.

[7] Pelosi MA,Pelosi MA.Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy)[J].J Reprod Med,1992,37(7):588-594.

[8] Liao YT,Lin TH,Lee PC,et al.Learning curve of single-port laparoscopic appendectomy for uncomplicated acute appendicitis:a preliminary analysis compared with conventional laparoscopic appendectomy [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(5):441-446.

[9] Pisanu A,Porceddu G,Reccia I,et al.Meta-analysis of studies comparing single-incision laparoscopic appendectomy and conventional multiport laparoscopic appendectomy[J].J Surg Res,2013,183(2):49-59.

[10]Rehman H,Ahmed I.Technical approaches to single port/incision laparoscopic appendicectomy:a literature review [J].Ann R Coll Surg Engl,2011,93(7):508-513.

[11]Navarra G,Pozza E,Occhionarelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy [J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[12]Antoniou SA,Pointner R,Granderath FA.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:a systematic review[J].Surg Endosc,2011,25(2):367-377.

[13]张忠涛,韩 威,李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):314.

[14]Ge JY,Wang L,Zou H,et al.Periumbilical laparoscopic surgery through triple channels using common instrumentation [J]. Exp Ther Med,2013,5(4):1053-1056.

[15]Wagner MJ,Kern H,Hapfelmeier A,et al.Single-port cholecystectomy versus multi-port cholecystectomy:a prospective cohort study with 222 patients[J].World J Surg,2013,37(5):991-998.

[16]Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83(6):875.

[17]Youben F,Bomin G,Bo W,et al.Trans-areola single-incision endoscopic thyroidectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):192-196.

[18]Lee D,Nam Y,Sung K.Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(10):839-842.

[19]蔡小勇,靳小建,晏益核,等.常规腔镜器械行经腋窝入路单孔甲状腺切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(1):12-14.

[20]Chen D,Ding K,Guo K,et al.Gasless single incision endoscopic thyroidectomy[J].JSLS,2012,16(1):60-64.

[21]黄 俊,蔡小勇,江文枢,等.常规腔镜器械经腋窝入路单孔甲状腺手术的临床研究[J].微创医学,2013,8(1):11-14.

[22]Saber AA,Elgamal MH,Itawi EA,et al.Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy (SILS):a novel technique[J].Obes Surg,2008,18(10):1338-1342.

[23]Huang CK,Houng JY,Chiang CJ,et al.Single incision transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass:a first case report[J].Obes Surg,2009,19(12):1711-1715.

[24]Gronvold LB,Spasojevic M,Nesgaard JM,et al.Single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic ventral hernia repair:a comparison of short-term surgical results[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(4):354-357.

[25]Maurus CF,Schafer M,Muller MK,et al.Laparoscopic versus open splenectomy for nontraumatic diseases[J].World J Surg,2008,32(11):2444-2449.

[26]Vatansev C,Ece I,JR.Single incision laparoscopic splenectomy with double port [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(6):225-227.

[27]Wu SD,Fan Y,Kong J,et al.Transumbilical single-incision laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization using conventional instruments: initial experience of 5 cases [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(2):150-153.

[28]Bucher P,Pugin F,Morel P.Single port access laparoscopic right hemicolectomy [J].Int J Colorectal Dis,2008,23(10):1013-1016.

[29]Paranjape C,Ojo OJ,Carne D,et al.Single-incision laparoscopic total colectomy[J].JSLS,2012,16(1):27-32.

[30]Ahn SH,Park DJ,Son SY,et al.Single-incision laparoscopic total gastrectomy with D1+beta lymph node dissection for proximal early gastric cancer[J].Gastric Cancer,2013,8(1):17.

[31]Kong J,Wu SD,Su Y.Translumenal single-incision laparoscopy radical gastrectomy with D2 lymph node dissection for early gastric cancer-primary experience with less invasive surgery in China[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(2):141-145.

[32]Sharma A,Dahiya P,Khullar R,et al.Single-incision laparoscopic surgery (SILS) in biliary and pancreatic diseases [J].Indian J Surg,2012,74(1):13-21.

[33]Greaves N,Nicholson J.Single incision laparoscopic surgery in general surgery:a review [J].Ann R Coll Surg Engl,2011,93(6):437-440.

Applicationofsingle-portlaparoscopicsurgeryingeneralsurgery

YAOMing,CAIXiaoyong

(GeneralSurgeryDepartment,TheFirstAffiliateHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning533021,Guangxi,China)

Single-port laparoscopic Surgery is a new technical developed from the conventional multiple port laparoscopic surgery. It was widely used in general surgery, was concerned by the world, and thousands of single-port cases were reported. Here is to make a review on the occurrence, development, strengths and weakness, and application prospects of single-port laparoscopic surgery at domestic and abroad.

Single-port; Laparoscopy; General surgery

姚明(1985～)，男，硕士，研究方向：腹腔镜外科。

R 61

A

1673-6575(2014)01-0090-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.30

2013-11-30

2014-01-06)

*通讯作者