三种术式治疗房间隔缺损56例分析

杨明烽，陈立军浙江省东阳市人民医院心脏外科，东阳 322100

三种术式治疗房间隔缺损56例分析

杨明烽，陈立军
浙江省东阳市人民医院心脏外科，东阳 322100

目的分析56例房间隔缺损手术治疗的临床资料，总结手术治疗房间隔缺损的经验。探讨房间隔缺损的手术适应证、手术方式的新进展。方法术前采用超声心动图等检查详细评估每位患者病情，采用开胸修补、介入封堵、小切口封堵3种不同术式治疗。结果手术成功率100%，除1例介入封堵患者发生右股动静脉瘘需手术修补外，无严重手术并发症，术后平均7.3 d出院。结论房间隔缺损手术治疗安全、有效，根据病情采用个体化的手术方案可获得更好的微创治疗效果。

房间隔缺损；封堵；微创

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）为最常见的需手术治疗的先天性心脏病之一，根据房间隔发育缺损的解剖位置不同，一般分为原发孔型和继发孔型，可因左向右分流而导致右心容量负荷和肺动脉血流量增加而造成房性心律失常、心力衰竭、肺动脉高压及反常栓塞等不良后果[1]，故需手术闭合缺损。目前成熟的术式有开胸修补、介入封堵、胸骨旁小切口封堵等。我科于2011年5月至2014年5月共手术治疗56例房间隔缺损患者，效果良好，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组56例患者中，男25例，女31例，年龄2～57岁，平均20.8岁。包括原发孔型8例，继发孔型48例：其中原发孔型均合并二尖瓣裂缺，继发孔型病例中16例合并中度以上三尖瓣返流，8例为多孔型，5例缺损靠近下腔静脉开口，余35例均为中央型均ASD，缺损大小为5～40 mm。全组患者均经超声心动图细致评估心脏病变情况，采用胸骨旁小切口封堵技术治疗的患者术中采用经食管超声心动图确认并在术中引导操作。

1.2 方法

依据术前超声等评估情况，结合患方意见，采用多种不同的手术方式：30例行开胸修补，原发孔型者同期修补二尖瓣裂缺后采用心包补片分隔心房并将冠状静脉窦隔入右心房；继发孔型中央型ASD患者中15例行经右股静脉介入封堵、13例行胸骨旁小切口封堵。

开胸修补者，原发孔型共8例采用常规体外循环心内直视修补术，为胸部正中切口、浅低温下施

术，继发孔型者均采用常温下不停跳技术，4例采用右侧乳房下经第4肋间开胸技术，其中直接缝合3例，自体心包补片修补11例，牛心包补片修补16例，16例合并中度以上三尖瓣反流者行三尖瓣成形术，其中采用改良De Vega技术13例，成形环3例。

介入封堵者，如有患儿不能配合手术者采用静脉基础麻醉，其余采用局部麻醉，经右股静脉导入输送系统，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和超声引导下完成封堵[2]。

胸骨旁小切口封堵者在全麻双腔气管插管下手术，术中采用经食管超声心动图引导操作，于右胸骨旁第4肋间作约3 cm左右小切口，进胸后推开肺后切开心包显露右心房，于其上作一荷包缝合，穿刺此荷包内右房壁，在超声引导下完成封堵[3]。

术后介入封堵和小切口封堵患者口服阿司匹林6个月，术前心功能较差患者继续服用强心利尿药物1～3个月。术后复查超声心动图1次以上。

1.3 术式选择原则

结合患者意见，优先采用微创的介入封堵或小切口封堵术式，3岁以上首选介入封堵术，3岁以下的首先小切口封堵，对原发孔型ASD或合并中度以上三尖瓣反流或多孔型或缺损周围薄弱无良好封堵器支撑结构等原因而导致不能封堵或必须行心内直视手术的患者，采用开胸修补术式。

2 结果

手术成功率100%，无围手术期死亡病例。其中介入封堵病例中1例因右股动静脉穿刺点发生动静脉瘘，二期行手术修补，余无严重手术并发症。

术后平均7.3 d出院，其中开胸修补组8.9 d，小切口封堵组4.8 d，介入封堵组3.3 d出院；术后重症监护室治疗开胸修补组23.5 h，小切口封堵组15.1 h，介入封堵组术毕返回普通病房。术后复查超声心动图无残余瘘，无封堵器异位、破损，无严重心律失常，无神经系统并发症。

3 讨论

ASD为原发性和继发性发育异常而导致心房间隔上的异常缺损，根据发生机制不同，常分为原发孔型、继发孔型、静脉窦型和无顶冠状静脉窦型[4]，其中原发孔型又称为部分型心内膜垫缺损，为心内膜垫组织发育不良而导致心脏十字交叉处间隔缺损，虽可累及二尖瓣而导致裂缺，但未形成共同房室瓣。导致的异常血流动力学机制都为心房水平的左向右分流，进而引起右心容量负荷过重及肺动脉阻力增加，但其大小、位置、数量有个体差异，故需进行详细的超声心动图检查以免术中处理不当，具体术式应考虑个体化决策，以达更好的治疗效果。

目前公认的手术指征是有明确的ASD造成右心容量负荷过大的依据，如右心导管检查发现肺循环血量体循环血量比值（pulmonary to systemic blood flow ratio，Qp/Qs）＞1.5，超声心动图示右心扩大等[1]，而原发孔型常导致较大分流且合并二尖瓣关闭不全，因而应尽早手术。

修补ASD的治疗指征已包括除了5 mm以下的不会导致严重血流动力学异常的缺损或已导致埃森曼格综合征之外的所有患者。对于小于5岁的幼儿患者，由于有一定的自发愈合可能，在无明显导致心脏损害的情况下可以严密的随访观察。

ASD为常见且易于治疗的需外科手术的心脏疾患，外科手术治疗效果良好，治疗风险较低。随着微创理念的深入，在保证满意疗效的前提下，理性争取降低对患者的心身创伤。目前治疗ASD有多种成熟术式，主要有开胸修补、介入封堵和小切口封堵，其中开胸修补为基础术式，术中采用右侧开胸和不停跳技术等仍可取得一定的微创效果，但不能避免体外循环的围手术期创伤和永久疤痕的终生创伤，故对于非必须心内直视手术处理的且有较好解剖条件的中央型继发孔房ASD患者，只要缺损边缘与冠状静脉窦、腔静脉及肺静脉的距离超过5 mm，与房室瓣的距离超过7 mm且可选用的封堵伞左房面的直径超过房间隔的直径，应争取采用封堵技术治疗[5]。对于小于3岁的幼儿，因目前操作器械的限制和患儿股静脉较细不能作为良好的介入封堵入路等原因，可采用胸骨旁小切口封堵术式，仍可取得良好的微创效果[6]。

[1] Geva T，Martins JD，Wald RM.Atrial septal defects[J].Lancet，2014，383(9932)：1921-1932.

[2] Kazmouz S1，Kenny D，Cao QL，et al.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects[J].J Invasive Cardiol.2013，25 (5)：257-264.

[3] 应力阳，张泽伟，高展，等.非体外循环小切口房间隔缺损封堵术的应用[J].中华小儿外科杂志，2008，29(4)：206-208.

[4] Bonow R，Mann D，Zipes D，et al.Braunwald's heart disease：a textbook of cardiovascular medicine[M].9版.Philadelphia：Saunders Elsevier，2011.

[5] 中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，42(3)：234-239.

[6] 张浩，胡盛寿，李守军，等.婴儿继发孔型房间隔缺损开胸后封堵的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志，2007，23(5)：352.

Atrial septal defect treated by 3 different surgical approaches：56 cases of report

YANG Mingfeng，CHEN Lijun
Department of Cardiac Surgery，People's Hospital of Dongyang，Dongyang 322100，China

ObjectiveTo analyze the clinical data of the 56 cases of atrial septal defect treated by different surgical approaches.To discuss the indications of the surgical treatment of atrial septal defect and new progress in surgical approach.MethodsAfter preoperative detailed assessment with echocardiography，all patients were treated by individualized surgical approaches of traditional thoracotomy repair，or transcatheter，or small incision device occlusion.ResultsThe surgical corrections were successful in all 56 cases discharged 7.3 days average postoperatively.No serious complication happened except that one treated by transcatheter closure with right femoral arteriovenous fistula received surgical repair.ConclusionAtrialseptaldefectcanbetreatedwithindividualizedsurgicaloptionssafely，effectivelyandminimalinvasively.

Atrial septal defect；Occlusion；Minimal invasive

R654.2

A

2095-378X（2014）04-0261-02

杨明烽（1985—），男，外科学硕士，住院医师，从事心脏外科诊疗。

陈立军，副主任医师；电子信箱：710627419@qq.com