关于慢性心力衰竭运动康复的思考

沈玉芹，王乐民同济大学附属同济医院心内科，上海 200065

关于慢性心力衰竭运动康复的思考

沈玉芹，王乐民
同济大学附属同济医院心内科，上海 200065

运动康复已被列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐。但是，目前仍然存在一些问题值得思考，文中对于不参照心肺运动试验开具运动处方、提高患者的依从性、不同运动方案的效果以及心脏康复的推进作了阐述。

心力衰竭；运动；康复

经过30多年的研究，慢性心力衰竭从曾经为运动康复的禁忌证，到如今2013美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐[1]，也就是说只要慢性心力衰竭患者适合运动康复，医师必须给此类患者开具运动处方，因此，给我们医师提出新的挑战。欧美国家由物理治疗师开具运动处方，日本同样如此。而目前在我国开展慢性心力衰竭运动康复的医院中，运动处方大多是心内科医师或康复科医师开具，由物理治疗师执行运动处方，开辟了中国运动康复的模式。当然，此种模式的诞生自有它的原因：我国目前物理治疗师资源短缺，而且对心脏康复的知识掌握也存在不足。不过，我国目前的慢性心力衰竭运动康复模式较其他国家更具有优势，对患者更有利，包括对疾病的把握准确、正确评估、治疗全面、随访方便，可做到真正全面、系统地管理患者。非常高兴的是，2014年9月《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》已经在《中华心血管病杂志》发表[2]，给大家提供了参考。但是，目前仍然存在一些问题值得大家去思考。

1 心肺运动试验条件不具备的情况下，开具运动处方

心肺运动试验一直被认为评价慢性心力衰竭心肺功能、制定运动处方的金标准，但是由于仪器设备价格昂贵、医院场地及人员条件的限制，目前仅少数医院有此种设备，且集中在三级甲等医院。而慢性心力衰竭患者就诊医院分布广泛，在非具备心肺运动试验条件的情况下，是否可以开具运动处方？针对慢性心力衰竭运动康复适应证，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级稳定性心力衰竭患者，参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证标准筛选[3]。

1.1 运动试验与训练禁忌证（1）急性冠状动脉综合征早期（2 d内）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血流动力学不稳定）；（4）未控制的高血压；

（5）高度房室传导阻滞；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有症状的主动脉狭窄；（8）严重肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓。

1.2 运动训练禁忌证（1）近3～5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减低；（2）低功率运动负荷出现严重的心肌缺血（＜2代谢当量，或＜50 W）；（3）未控制的糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性静脉炎；（6）新发心房颤动或心房扑动。

1.3 运动训练可以增加风险（1）过去1～3 d内体质量增加＞1.8 kg；（2）正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；（3）运动时收缩压降低；（4）NYHA心功能分级Ⅳ级；（5）休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；（6）仰卧位时静息心率≥100次/min；（7）先前存在合并症而限制运动耐力。

对于无运动试验与训练禁忌证及低风险的慢性心力衰竭患者可以运动平板试验代替心肺运动试验，根据运动平板试验峰值心率及峰值代谢当量（METs）的结果制定运动强度，分别以储备心率法及峰值代谢当量百分数制定。储备心率法根据Kaevonen公式：运动时目标心率=静息心率+（最大运动心率－静息心率）×百分数(慢性心力衰竭患者以40%～70%较安全)[2]。峰值代谢当量百分数可以从40%开始，逐步增加，以50%～70%较安全。

2 慢性心力衰竭患者运动康复依从性的提高

依从性差是慢性心力衰竭患者运动康复过程中普遍存在的问题。在HF-ACTION研究[4]1年随访中，完全依从的患者仅有38%，部分依从者14%。提高依从性的方法主要有沟通教育，医师竭诚为患者服务并赢得患者的信赖以及建立随访系统。借助计算机及互联网技术建立一个完善的随访系统尤其重要。随访系统的建立可科学、高效率地管理患者，通过及时沟通，可提高患者对医师的信任度，提高运动康复的依从性、持续性，并了解有无不良反应，规范药物治疗，并可及时调整治疗方案，普及运动康复等相关知识，提高总体治疗效果及社会和经济效益。若条件不具备，可建立以科室为单位的随访系统，以心脏康复门诊、患者俱乐部、患者教育会等形式，将患者资料纳入数据库管理。随访系统应由临床医师、护士、心理治疗师、康复治疗师、营养咨询师、社工等人员组成。随访系统应保证运动康复过程的安全性、有效性、依从性和持续性。

3 较佳运动方案效果

对于不同的慢性心力衰竭患者群(性别、年龄、体型不同)，采用哪种运动强度（低、中、高强度）效果较佳？何种运动时间和频率效果较佳？如何组合有氧运动和抗阻运动可增加运动效果？针对此类问题，目前无确切的答案，需要进一步研究。因此加强科研工作方能获得更多我国慢性心力衰竭运动康复的循证医学证据。

4 慢性心力衰竭运动康复的推进

慢性心力衰竭运动康复将来必须在全医疗系统范围内研究和实施，三级医院处于引领地位。但是，如何更快、更好地推进慢性心力衰竭患者的运动康复，最终完成三级医院与社区联动，是个复杂而艰巨的过程。涉及诸多影响因素，如医患理念、文化教育背景、年龄、医疗单位支持度、国家医保政策等。须不断宣传运动康复的益处，改变人们的观念，多学科合作达成共识，积累我国更多的循证医学证据，为指南制定提供依据。积极与政府部门沟通，争取把运动康复纳入疾病管理，且把运动康复作为质量考核指标之一，争取得到国家医保政策的支持。建立和完善慢性心力衰竭患者运动康复中国医师培训和认证制度，与国际接轨。

[1] Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2013，62(16)：e147-e239.

[2] 中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42(9)：714-720.

[3] Piepoli MF，Conraads V，Corrà U，et al.Exercise training in heart failure：from theory to practice.A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation[J].Eur J Heart Fail，2011，13(4)：347-357.

[4] o'connor CM，Whellan DJ，Lee KL，et al.Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure.HFACTION randomized controlled trial[J].JAMA，2009，301（14）：1439-1450.

Thoughts on the exercise training for rehabilitation of patients with chronic heart failure

SHEN Yuqin，WANG Lemin
Department of Cardiology，Tongji Hospital，School of Medicine，Tongji University，Tongji University，Shanghai 200065，China

Exercise has been listed asⅠA recommendation in patients with chronic heart failure.But at present，there are still some problems，such as，how to make exercise prescription not by cardiopulmonary exercise test，how to improve the patients'adherence of exercise，the effects of the different programs and how to promote cardiac rehabilitation of the patients with chronic heart failure，which are elucidated in the paper.

Heart failure；Exercise；Rehabilitation

R54

A

2095-378X（2014）04-0228-02

沈玉芹（1969—），女，心血管内科副主任医师，硕士生导师。

王乐民，教授；电子信箱：wanglemin2003@163.com