非体外循环冠状动脉旁路移植术同期胸部肿瘤切除术的临床特点及疗效

张杨杨，徐骁晗，邵永丰，仓正强，魏 磊，王晓伟.南京医科大学第一附属医院胸心外科，南京 009；.南京医科大学第一临床医学院，南京 66

非体外循环冠状动脉旁路移植术同期胸部肿瘤切除术的临床特点及疗效

张杨杨1，徐骁晗1，邵永丰1，仓正强2，魏 磊1，王晓伟1
1.南京医科大学第一附属医院胸心外科，南京 210029；
2.南京医科大学第一临床医学院，南京 211166

目的探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）同期胸部肿瘤切除的安全性、可行性及疗效。方法 19例患者冠心病合并胸部肿瘤，其中肺癌7例，食道癌5例，贲门癌4例，前纵膈肿瘤3例。同期OPCABG和胸部肿瘤切除术。结果患者手术顺利，无严重并发症，无手术死亡。18例为单一切口完成OPCABG和肿瘤切除术。手术时间（364.58±78.45）min，术中失血（615.79±371.58）ml，术后机械通气时间（930.00±225.35）min，ICU停留时间（2 078±138 947）min，术后住院时间（16.22±4.81）d。随访0.5～90个月，1例OPCABG同期肺癌切除患者术后8个月死于肿瘤转移，其余患者随访期间生存良好，无明显心肌缺血症状。结论 OPCABG同期胸部肿瘤切除术优于传统分期手术，具有安全性、可行性和手术创伤小等特点。

非体外循环冠状动脉旁路移植术；胸部肿瘤；同期手术

胸部肿瘤同时伴有冠心病（coronary artery disease，CAD）需要外科治疗的患者，其手术的风险和难度较大[1-2]。分期手术是传统治疗策略，先行心脏血运重建术，再行肿瘤切除术。短期内进行两次手术不仅增加住院费用，更加重对患者的创伤。对于恶性肿瘤，延期手术会增加肿瘤转移的风险。随着非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的发展和推广，同期完成心脏血运重建术和胸部肿瘤切除术得以顺利实现。本中心自2006年8月至2014年9月成功完成19例OPCABG同期行胸部肿瘤切除术，现将临床情况及疗效汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

14例因胸部肿瘤疾病入院，询问病史或完善相关检查时发现CAD，经冠脉造影证实严重病变，不宜支架植入，需外科治疗。5例因严重CAD入院手术，术前检查发现胸部肿瘤，需外科治疗。19例患者，男性15例（78.9%），年龄（67.74±8.33）岁（52～79岁），体质量（68.85±8.16）kg（57～85 kg），不稳型心绞痛7例，稳定型心绞痛12例，术前心功能Ⅱ级17例，Ⅲ级2例，冠脉造影提示单前降支病变5例，两支病变2例，三支病变12例。术前左室射血分数63.93%±3.35%（60.7%～72.0%）。相关胸部疾病，肺癌7例，食管癌5例，贲门癌4例，前纵隔肿瘤3例。

1.2 手术方法

19例患者均采用全身麻醉，其中12例为左侧胸部同一切口（根据肿瘤部位选取第5～7肋间进胸），6例患者为胸骨正中同一切口，1例先行正中切口完成OPCABG，再左侧胸部切口行左上肺癌根治术。除前纵隔肿瘤患者外均先行OPCABG，根据冠脉造影情况，取左侧胸廓内动脉、大隐静脉等为桥血管，应用改变体位和心包腔内垫纱布等方法暴露靶血管，心脏稳定器显露固定靶血管，搭桥1～4根，大隐静脉近端与降主动脉端侧吻合。吻合口无明显出血，中和肝素后，再行胸部肿瘤的切除术。左下肺癌切除4例，左上肺癌切除1例，左上肺楔形切除1例，双上肺楔形切除1例（胸骨正中切口OPCABG后打开双侧胸膜），食管癌根治术5例，贲门癌根治术4例，胸腺瘤切除术1例，胸腺囊肿切除术2例。

记录手术时间、术中失血量、术中输血浆、红细胞、血小板量，术后机械通气时间、术后24 h、48 h及72 h引流量、术后24 h、48 h输红细胞，血浆量。术后ICU停留时间以及术后住院时间。

2 结果

所有患者手术顺利，无二次开胸止血、低心排、多脏器功能不全等重大并发症，无术后死亡。1例OPCABG同期左下肺癌切除患者因胸腔广泛粘连，术中出血较多（2 000 ml），术中术后输红细胞、血浆量都较多，经积极治疗术后恢复良好。术后病理提示除胸腺瘤和胸腺囊肿外均为恶性肿瘤。手术时间（364.58±78.45）min（200～470 min），术中失血（615.79±371.58）ml（100～2 000 ml），术中输红细胞（2.63±2.78）U（0～12 U），术中输血浆（437.37± 392.78）ml（0～1 300 ml），术中输血小板（0.53± 2.29）U（0～10 U）；术后机械通气时间（930.00± 225.35）min（640～1 475 min），术后24 h引流量（293.42±195.58）ml（60～840 ml），术后48 h引流量（440.53±195.63）ml（160～920 ml），术后72 h引流量（235.26±187.42）ml（50～800 ml），术后24 h输红细胞（0.58±1.04）U（0～4 U），术后48 h输红细胞（0.26± 0.63）U（0～2 U），术后24 h输血浆（290.53±267.45）ml（0～950 ml），术后48 h输血浆（170.00±216.00）ml（0～870 ml）。术后引流时间（12 001.84±7 542.16）min（2 565～28 425 min），术后ICU停留时间（2 077.89± 138 947）min（885～5 540 min），术后住院时间（16.22±4.81）d（9～29 d）。门诊或电话随访0.5～90个月，1例OPCABG同期左下肺癌切除患者术后8个月死于肿瘤转移，其余患者随访期间生存良好，无明显心肌缺血症状。

3 讨论

随着胸部肿瘤和CAD诊断技术的发展，CAD合并胸部肿瘤的患者检出率逐年增高[3]。对于能切除的胸部肿瘤，外科手术治疗是最佳的选择。当患者同时合并严重CAD时，手术的风险增大，死亡率升高。对于外科医师来说，心肌血运重建是必须的治疗，因为严重的心肌缺血不仅随时有心脏意外事件的发生，而且使患者不能耐受肿瘤切除的手术[4]。对于这类的患者的治疗策略，传统观点是分期手术以降低术后的死亡率和并发症率[5-6]。

分期手术也存在一些缺点，首先延期切除肿瘤，增加了肿瘤生长、转移的风险。传统的心肌血运重建术需要应用体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）将影响患者的免疫功能，可能促进肿瘤生长和转移[7]。其次，心肌血运重建术后需要常规抗血小板治疗，增加了肿瘤切除手术中出血的风险。停止抗血小板治疗则有冠脉血管阻塞，心肌缺血的风险。再次，短期内两次手术使得手术的创伤和住院费用增高[8]。

随着手术技术的改进，心肌血运重建同期胸部肿瘤手术切除术得以实施。早期的这类手术仍不可避免CPB的负作用[9-10]。在心肌血运重建同期肺部肿瘤切除的患者中，CPB过程对肺部损伤更加严重，肺部损伤包括肺水肿，炎性介质释放以及内皮细胞损伤等[11]。引起术后肺功能不全和机械通气时

间延长。OPCABG避免了CPB，减轻肺部损伤，患者可早期拔管[12]。另外一方面，经历CPB的患者，免疫系统受影响可能促进肿瘤细胞的生长并降低远期的存活率。Brutel等[10]和Rao等[8]都认为同期手术中，肿瘤切除在CPB前的患者比肿瘤切除在CPB后的患者生存率高。CPB以后的免疫系统变化包括细胞介导的免疫反应降低，NK细胞活性降低，粒细胞活性降低等方面[13-15]。OPCABG作为常规心脏术式，可降低同期进行其他手术的安全性。OPCABG可以减少术后出血量、术后血制品用量以及缩短ICU停留时间、术后住院时间等[16-17]。本研究的19例患者均在OPCABG同时成功完成胸部肿瘤切除术，手术顺利，无手术死亡，平均24 h引流量为（293.42±195.58）ml，术后ICU停留时间为（2 077.89±1 389.47）min。

手术切口的选择关系到同期两种手术能否顺利进行，本中心早期仅有1例患者先胸骨正中切口行OPCABG，然后左侧胸外侧切口行左上肺癌根治术。胸部侧切口被应用于大多数CAD合并肺肿瘤、食管及贲门肿瘤的患者。由于手术体位的变化，OPCABG中靶血管的寻找、心脏的固定都不同于常规胸骨正中切口的方法。术前手术医师要全面考虑血管的获取、心包切口的位置、固定器放置的部位以及多支病变血管吻合的顺序、术中麻醉师的配合等细节问题。对部分肺肿瘤（能楔形切除的病例）和前纵隔肿瘤，常推荐使用胸骨正中切口。与胸部侧切口相比，胸骨正中切口减轻术后的疼痛，有利于肺功能的恢复[18]，而且胸骨正中切口暴露良好，有利于心脏手术的操作。胸骨正中切口对于前纵隔肿瘤手术的暴露最佳，因此本组病例中3例患者均采用胸骨正中切口。早期本中心报道了1例患者胸骨正中切口行OPCABG同期左下肺癌切除的病例[19]，手术顺利完成，但从胸骨正中切口行左下肺叶切除的技术要求较高[20-24]，手术视野暴露有限，手术中心脏搬动较大，容易引起血流动力学不稳和心律失常，故之后对于这类患者本中心逐渐采用胸外侧切口。通过单一切口完成心脏血运重建和肿瘤切除可减手术创伤，患者术后可早期活动，有利于早期恢复。

同期同一切口OPCABG和胸部肿瘤切除的方法存在一个潜在问题：术后胸腔感染。除部分前纵隔肿瘤外，胸部肿瘤手术均为Ⅱ类切口，而OPCABG为Ⅰ类切口。同一切口完成两类不同手术，破坏了心脏与胸部其他脏器间的天然屏障，术后一旦感染，后果十分严重。因此术中要严格执行外科无菌操作，原则上先行OPCABG等Ⅰ类切口手术，胸部肿瘤切除时注意用无菌纱布遮挡心包切口。术后适度预防性应用抗生素，加强呼吸道、切口和引流管的护理。通过以上措施，本组18例患者平稳度过术后恢复期，未发生感染，均康复出院。

OPCABG和胸部肿瘤同期手术的方法优于传统分期手术。本组病例表明同期手术方法的安全性、可操作性和有效性。OPCABG常规开展的治疗中心，OPCABG同期行胸部肿瘤切除的手术策略对于特定患者是最佳的选择。随着微创技术的发展迅速，胸腔镜下肺、食管肿瘤的切除已经成为常规术式，小切口直视OPCABG技术也在应用成熟中[25]，相信在不久的将来小切口直视OPCABG同期全胸腔镜手术的策略将给更多患者带来福音。

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Simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting and thoracic tumorectomy

ZHANG Yangyang1，XU Xiaohan1，SHAO Yongfeng1，CANG Zhengqiang2，WEI Lei1，WANG Xiaowei1
1.Department of Cardiaothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of NJMU，Nanjing 210029，China；
2.The First Clinical Medical College of NJMU，Nanjing 211166，China

ObjectiveTo explore the safty，feasibility，and efficacy of the surgical management for simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）and thoracic tumorectomy.Methods 19 patients underwent combined OPCABG and thoracic tumor resection（7 lung carcinoma，5 esophageal carcinoma，4 cardiac carcinoma，and 3 tumor of anterior mediastinum），OPCABG and tumorectomy were performed simultaneously.Results There was neither hospital mortality nor serious postoperative complications.Procedures were performed through a single incision in 18 cases.Operation time was（364.58±78.45）min and the blood loss was（615.79±371.58）ml，the respiratory auxiliary time was（930.00±225.35）min，ICU stay was（2 078±138 947）min，postoperative hospital stay was（16.22±4.81）days.Follow up data were available on all patients，one patient with lung carcinoma died 8 months as metastatic carcinoma，the rest patients were disease free and survived from 0.5 to 90 months.Conclusion OPCABG and thoracic tumorectomy can be performed safely at the same time with better results than traditional two-staged approach.

Off-Pump coronary bypass grafting；Thoracic tumorectomy；Simultaneous operation

R654

A

2095-378X（2014）04-0236-03

张杨杨（1978—），男，医学博士，从事心胸血管外科临床及相关基础研究。

徐骁晗，医学博士；电子信箱:xiaohanxu05101@163.com