输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石(附15例报告)

杨琦王养民周逢海常德辉蒋桂芳

1兰州军区兰州总医院全军泌尿外科中心 730050 兰州

论 著

输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石(附15例报告)

杨琦1王养民1周逢海1常德辉1蒋桂芳1

1兰州军区兰州总医院全军泌尿外科中心 730050 兰州

目的:探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石的安全性和有效性。方法:回顾性分析2010年6月～2013年6月利用输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石15例患者的临床资料。结果:输尿管软镜一次进镜成功率86.7%(13/15),余2例二次手术成功进镜,总的进镜成功率100%(15/15),钬激光碎石成功率93.3%(14/15),3个月后结石清除率86.7%(13/15),平均手术时间65 min(45～90 min),无严重并发症。结论:输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石安全、有效,具有手术创伤小、术后恢复快等优点。

输尿管软镜;钬激光;孤立肾;结石

孤立肾肾结石的处理一直是泌尿外科临床工作中的难题,传统开放手术肾脏损伤大、并发症多、手术风险高,而经皮肾镜取石术由于通道粗、损伤大而导致出血、漏尿等并发症相对较多,逐渐被输尿管镜取代,同时由于钬激光对软组织的损伤轻微,配合输尿管软镜的使用,提高了手术安全性。2010年6月～2013年6月,我们应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石15例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组15例,男9例,女6例,年龄17～69岁,平均45岁。其中肾盂结石11例,多发肾结石2例,铸型结石1例,肾下盏结石1例,结石直径10～25 mm。先天性孤立肾4例,因不同病因行一侧肾切除9例,不明原因的一侧肾萎缩2例。6例有体外冲击波碎石术(ESWL)治疗史,4例有孤立肾开放手术取石史。患者入院时伴有不同程度腰腹部疼痛表现,4例有恶心、呕吐、腹胀症状,少尿3例(24 h尿量200～300 ml,少尿时间3～7 d),无尿1例(24 h尿量＜100 ml,无尿时间1～3 d),尿量基本正常11例(24 h尿量1 000～1 500 ml)。肾功能不全8例,血尿素氮(BUN)平均24.9(17.6～43.8)mmol/L,血肌酐(Cr)平均782(378～1 396)μmol/L,血清二氧化碳结合力平均10.6(7.9～14.8)mmol/L。血钾升高1例(5.8 mmol/L)。

1.2 手术方法

患者入院后完善血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片、心电图、中段尿培养等术前相关检查,行B超、KUB或CT确诊结石部位。对于急性肾功能不全(血肌酐＞442μmol/L)或慢性肾功能不全(血肌酐＞707μmol/L)或血钾升高患者,术前行血液透析治疗纠正电解质及酸碱平衡紊乱并常规静脉给予广谱抗生素防治感染。手术采用连续硬膜外麻醉或静吸复合麻醉,取截石位。使用F8/9.8Wolf输尿管硬镜直视下插入斑马导丝探查患侧输尿管并上行至肾盂,确认不伴有输尿管狭窄等病变后退出输尿管硬镜,置入F12/14 Cook输尿管导引鞘,留置外鞘,换用Wolf纤维输尿管软镜,若输尿管扭曲较大硬镜及输尿管鞘无法顺利插入,则在安置导丝后留置F6双J管,2周后行二期输尿管软镜碎石术。输尿管软镜进入肾盂或肾盏并寻找到结石后,控制操作手柄使镜体末端保持在0°位置,选择200μm钬激光光纤,通过工作通道插入,连接钬激光碎石机(科医人100 W Plus),能量通常选择1.0～1.5 J/10～20 Hz,调整操作手柄,再次寻找到结石,将结石碎成2～3 mm大小的碎块便于自行排出,较大结石碎片可用套石篮取出。术后常规留置F6双J管。术后第2天拔除导尿管,术后2 d常规静脉给予广谱抗生素预防感染。术后3个月复查KUB或双肾CT平扫,评估结石治疗效果。结石完全排净或未排净结石碎片＜3 mm者且无临床症状者视为碎石治疗成功,未排出结石碎片≥3 mm为有临床意义的结石残留。

2 结果

13例患者较顺利地插入硬镜、放置输尿管导引鞘并置入输尿管软镜,一次进镜成功率86.7% (13/15),余2例患者输尿管硬镜进镜困难,均在安置斑马导丝后留置F6双J管,2周后再次尝试均进镜成功,总的进镜成功率100%(15/15)。其中14例成功进行钬激光碎石,另1例软镜可找到位于下盏的结石,但插入光纤后结石大部分位于视野外,无法进行钬激光碎石,钬激光碎石成功率93.3%(14/15)。3个月后复查KUB或上腹部CT平扫提示结石清除率为86.7%(13/15)。平均手术时间65 min(45～90 min)。术后住院时间2～7 d,平均3 d。6例肾功能不全患者于术后1周血肌酐恢复正常,余2例于术后3个月血肌酐正常。术后肉眼血尿1～2 d内消失,术后出现低热3例、肾绞痛2例,考虑与术中结石内细菌释放及肾盂内压力增高有关,经抗感染、对症治疗后症状消失,无输尿管穿孔和活动性出血,无脓毒血症等严重并发症。

3 讨论

孤立肾担负着调节机体水电解质及酸碱平衡、维持机体内环境相对稳定等功能,一旦该肾梗阻,容易导致急性肾衰,且由于起病急,肾功能损害进展快,可危及生命。结石是引起尿路梗阻和感染,进而导致肾功能不可逆损害的重要原因[1]。

孤立肾肾结石治疗原则是尽早解除梗阻,最大限度地保护肾功能,同时有效防治感染等并发症,促进机体恢复。治疗方法主要有传统开放手术、ESWL、经皮肾镜取石术(PCNL)和输尿管软镜碎石术(RIRS)等。传统开放手术可能导致肾功能丧失而风险极高,ESWL治疗存在排石过程中易形成石街而引起尿路梗阻的风险,且反复多次冲击可导致肾累积性损伤而导致不可逆性肾功能衰竭,PCNL由于通道粗、损伤大,出血、漏尿等并发症相对较多。综上原因,孤立肾肾结石的治疗方式逐渐被输尿管钦镜取代。由于钬激光在软组织中穿透深度仅为0.4 mm,对软组织的损伤轻微,配合输尿管软镜的使用,可提高手术安全性。

PCNL虽然也属于微创手术,且治疗上尿路结石的疗效确切,对于肾积水较多的结石和下盏结石的治疗有一定的优势,但是因其“破墙而入”而非正常通道进入肾脏,对肾脏创伤大,并发症较多[2]。常见的并发症有:出血、尿源性脓毒血症、水中毒、肾功能损害、肾萎缩等。多种并发症的不可控性,是并发症高发的主要原因,处理不当还可能导致患者丢失肾脏甚至死亡。相对而言,输尿管软镜治疗上尿路结石因通过人体自然腔道进入肾脏,属于“循门而进”,故具有微创、安全、恢复快、可重复治疗等优点,其并发症少且具有可控性[3]。理论上,对于没有肾积水的上尿路结石经皮肾镜能处理的,输尿管软镜大多都能处理。对于不适用于ESWL和PCNL碎石治疗的结石患者,如肥胖者、孤立肾、异位肾、马蹄肾等解剖异常者以及出血体质者可首先考虑输尿管软镜碎石。

Saidi等[4]提出,在所有进行输尿管软镜操作的患者中,约有10%会因为输尿管管腔狭小导致进镜困难,在输尿管软镜置入前一般需要行输尿管扩张后再留置F12～F14的输尿管导引鞘。孙颖浩等[5]认为输尿管导引鞘的使用可以保证冲洗速度,维持视野清晰,降低肾盂内压,减小镜体轴线旋转阻力,减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤。胡卫列等[6]提出在放置输尿管软镜前先行输尿管硬镜检查能了解输尿管腔内情况,以及有无狭窄、息肉等,硬镜的通行还能对输尿管进行扩张,使下一步软镜操作更简便易行。

碎石的功率应逐步调节,选择合适的能量,既能满足碎石需要,同时可避免激光束能量过大,出现较强的折射,损坏光纤,减短软镜使用寿命[7]。我们碎石时通常选择钬激光功率1.0～1.5 J/10～20 Hz。使用钬激光碎石时,一般从结石一侧进行侵蚀性碎石,这种方式可以避免结石过早碎裂成较大的碎块进入其他肾盏而对之后寻找结石碎片并进一步完全碎石造成困难[8]。

我们认为,输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石安全、有效,具有手术创伤小、术后恢复快等优点,在有条件的医院可作为孤立肾肾结石的有效治疗方式。

[1]刘星明,任胜强,邬旭明,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石26例报告.临床泌尿外科杂志, 2007,22(3):177-178.

[2]Maurice S,Lutz T,Jens R,et al.Complications in Percutaneous Nephrolithotomy.Eur Urol,2007,51 (4):899-906.

[3]程跃,刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与展望.现代实用医学,2012,24(6):603-606.

[4]Saidi A,Combes F,Delaporte V,et al.Flexible ureteroscopy and Holmium-Yag laser:material and technique.Prog Urol,2006,16(1):19-24.

[5]孙颖浩,高旭,高小峰,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石.临床泌尿外杂志,2004,19(3):139-141.

[6]胡卫列,邓志雄,赵永斌,等.输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的作用.中国微创外科杂志,2008,8(4): 335-336.

[7]周逢海,吕海迪,李晓云,等.输尿管镜下钬激光治疗体外冲击波碎石后嵌顿性输尿管结石236例疗效分析.现代泌尿外科杂志,2013,18(5):507-509.

[8]方建明,王可兵,夏宏辉,等.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾和输尿管上段结石:附86例报告.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(1):42-45.

Flexible ureteroscopy combined with Holmium laser lithotripsy for solitary kidney calculi:Report of 15 cases

Yang Qi1Wang Yangmin1Zhou Fenghai1Chang Dehui1Jiang Guifang1(1Department of Urology,Lanzhou General Hospital of PLA,Lanzhou 730050,China)

Wang Yangmin,13919931420＠163.com

Objective:To evaluate the safety and therapeutic effect of flexible ureteroscopy with Holmium laser lithotripsy for solitary kidney calculi.Methods:15 cases of solitary kidney calculi after using flexible ureteroscopy with Holmium laser lithotripsy from June 2010 to June 2013 were reviewed.Results:The insertion of flexible ureteroscopy was successful in 86.7%(13/15),and in 13.3%(2/15)cases in the second time 2 weeks later,the total success rate was 100%(15/15),and laser lithotripsy succeeded in 14 cases.Thirteen cases out of 15(86.7%)had stone clearance at 3 months post primary operation.The average operation time was 65 min(45-90 min).No serious complication occurred.Conclusions:Flexible ureteroscopy combined Holmium laser lithotripsy is safe and effective for solitary kidney calculi,and may offer advantages with respect to less invasion,rapid recovery and short hospitalization stay.

flexible ureteroscopy;holmium laser;solitary kidney;calculi

R692.4

A

2095-5146(2014)05-299-03

全军医药卫生科研项目(CLZ12J004)

王养民,13919931420＠163.com

2014-07-25