新型组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石

徐华 高建邦 王鑫 陶欣

1解放军第208医院泌尿外科 130062 长春

与经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术、腹腔镜切开取石术等微创手术相比，输尿管软镜碎石术更接近“无创”，且疗效确切。但由于传统的一体式输尿管软镜易损坏、维修周期长、维修费用高，制约了其在临床的应用[1]。新型的组合式输尿管软镜具有组成部件可拆卸、可更换等优点，使输尿管软镜碎石术得以在临床上广泛应用。2013年1月～2013年10月，我们应用Poly组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术为45例上尿路结石患者进行治疗，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者45例，男27例，女18例，年龄23～78岁，平均47岁。肾结石14例，输尿管上段结石14例，肾结石合并输尿管上段结石17例。其中，1例患者脊柱侧弯合并肾结石，3例肥胖合并输尿管上段结石患者。结石大小1.0～3.6 cm，平均2.1 cm。9例输尿管上段结石导致长期梗阻，术前留置双J管1周，行细菌培养及药敏试验以指导抗生素的使用。术前行B超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、螺旋CT泌尿系三维重建(CTU)以明确结石大小、数目、部位。

1.2 手术方法

患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后，取截石位，在患侧输尿管置入输尿管硬镜进行镜检，了解输尿管有无狭窄、迂曲。留置导丝，退出输尿管硬镜。在器械护士配合下组装组合式输尿管软镜。沿导丝置入输尿管导引鞘至输尿管上段或肾盂，取出内芯。沿导丝经导引鞘置入输尿管软镜到达输尿管上段或肾盂，拔出导丝，寻找结石。若为肾盏结石，则先找到肾上盏，旋转镜体及缓慢弯曲软镜逐个肾盏寻找。找到结石后，将镜体前端恢复0°后置入200 μm钬激光光纤，采用高频低能(即能量1.0～1.5 J、频率10～25 Hz)将结石击碎，经输尿管导引鞘冲出碎石。插入导丝至肾盂，直视下缓慢退出输尿管软镜和导引鞘。沿导丝放入双J管，留置导尿管。

2 结果

45例患者均顺利完成手术，手术时间35～130 min，平均52 min。术中无大出血、输尿管撕脱、输尿管穿孔等并发症发生。3例术后出现发热，经抗感染治疗后恢复正常。按术后残留结石直径≤0.4 cm的结石取净标准，45例患者Ⅰ期结石取净率为88.9%(40/45)，术后发现残石的5例患者中，1例残石位于肾中盏、4例残石位于肾下盏，残石大小0.6～0.8 cm，均于Ⅰ期手术后2 d行体外冲击波碎石术。术后4周拔出双J管。

3 讨论

输尿管软镜的发展有将近50年的历史。1964年，Marshall[2]首次报道了采用F9输尿管软镜检查输尿管结石。随着光学和电子技术的不断提高，输尿管软镜的性能得到了极大的改善。伴随着钬激光的临床应用，输尿管软镜钬激光碎石术逐渐应用于上尿路结石的治疗。但由于传统的一体式输尿管软镜易损坏，而且维修费用高、维修时间长，制约了输尿管软镜在临床的广泛应用，因此，有学者认为[3]，一体式输尿管软镜价格较贵且纤细容易损坏，不宜作为腔内碎石的首选方法。德国铂立(Poly)公司研发的新型组合式输尿管软镜将摄像系统等核心部件设计成独立分体部分，可以随时与易损坏的部件拆卸、分离，而且其光学系统采用了单根光线新技术，图像传输10 000像素，图像清晰，无网格等虚影，其多腔道内窥镜导管的外径2.65 mm(F8)、工作长度70 cm、工作通道直径1.2 mm、单侧弯曲极限达到270°，即使插入钬激光光纤、取石篮等器械时也可弯曲到180°。2010年7月，Bader等[4]首次报道了采用组合式输尿管软镜治疗20例肾结石，结石清除率100%。组合式输尿管软镜的出现，使得输尿管软镜钬激光碎石术得以在临床上广泛应用。

在目前的上尿路结石治疗方法中，体外冲击波碎石易受结石的硬度、大小、部位及输尿管息肉形成等因素影响而导致碎石失败；输尿管硬镜碎石术在治疗输尿管结石(特别是输尿管上段结石)时经常遇到结石被导丝推回肾盂或被冲洗液冲回肾盂而导致碎石失败；经皮肾镜碎石术对肾实质损伤较大，有肾脏大出血的风险；腹腔镜下切开取石术对肾盂或输尿管有一定的损伤。而输尿管软镜碎石术则是利用“自然通道”(分别经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂)治疗结石，疗效确切，而且接近“无创”。泌尿系结石具有较高的复发率高，何群等[5]报道，对94例泌尿系结石术后患者进行随访，42例复发，复发时间为术后11～45个月，平均18个月。若结石复发后仍能重复进行输尿管软镜碎石术治疗。而且，输尿管软镜在治疗一些复杂性上尿路结石时具有独特的优势，如脊柱侧弯合并肾结石、孤立肾合并肾结石、马蹄肾合并肾结石、肥胖合并上尿路结石、儿童上尿路结石、妊娠期上尿路结石等复杂性结石。

组合式输尿管软镜钬激光碎石术的成功率主要取决于结石的位置及输尿管有无狭窄等。Perlmutter等[6]报道，行输尿管软镜治疗肾上、中、下盏结石的成功率分别为100%、95.8%、90.9%。Geavlete等[7]研究报道，在41例肾下盏结石中，当肾盂肾下盏角>90°时，输尿管软镜碎石成功率为87.5%，30～90°时成功率为74%，<30°时成功率为0。当肾下盏漏斗长度<3 mm时碎石成功率为88.2%，>3 mm时为61.1%。本组36例患者中，术后发现残石有5例，其中1例残石位于肾中盏、4例残石均位于肾下盏。组合式输尿管软镜单侧弯曲极限为270°，插入钬激光光纤、取石篮等器械时可弯曲到180°，当结石的位置需要软镜弯曲角度增大时，成功率将有所下降。在组装组合式输尿管软镜时，应了解镜体弯曲方向与手柄的角度关系，置入软镜后首先到达肾上盏，通过旋转镜体寻找肾上盏结石，逐渐弯曲镜体寻找肾中盏及肾下盏结石[8]。

程跃等[9]认为使用输尿管导引鞘不仅可以保护镜体，还可以降低术中冲水压，提高安全性，同时有利于结石碎片排出体外。Rehman等[10]实验发现，当灌注液压力为200 cm H2O(19.6 kPa)时，使用输尿管导引鞘可使肾盂内压力<20 cm H2O(1.96 kPa)，减少肾内静脉反流，降低术后感染的发生率。输尿管狭窄会影响导引鞘的置入，若强行置入将增大输尿管穿孔、撕脱的发生率。在置入输尿管软镜前先用输尿管硬镜进行镜检，可达到了解输尿管有无狭窄、临时扩张输尿管、安全置入导丝的目的，为置入输尿管导引鞘提供安全保障。方建明等[11]报道11例因输尿管狭窄无法置入导引鞘，导致Ⅰ期手术失败，留置双J管扩张输尿管1～2周后再次手术，9例获得成功。本组45例患者中，有9例为输尿管上段结石导致长期梗阻，术前均留置双J管1周，Ⅰ期手术均获成功。

综上所述，组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石具有接近“无创”、安全、有效、可重复治疗等优点，特别在治疗脊柱侧弯合并肾结石、孤立肾合并肾结石、马蹄肾合并肾结石、肥胖合并上尿路结石、儿童上尿路结石、妊娠期上尿路结石等复杂性结石时具有独特优势，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 程跃,刘冠琳.输尿管软镜治疗鹿角形结石的发展与展望.微创泌尿外科杂志,2013,2(3):163-165.

[2] Marshall VF. Fiber optics in urology. J Urol, 1964, 91:110-114.

[3] 张慕淳,孔祥波,张刚.软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石.中国内镜杂志, 2008, 14(8)：810-811.

[4] Bader MJ, Gratzke C, Walther S, et al. The Polyscope:a modular design, semidisposable flexible ureterorenoscope system. J Endourol, 2010,24(7):1061-1066.

[5] 何群, 张晓春, 那彦群.284例泌尿系结石成分分析与代谢评价.中华泌尿外科杂志, 2005, 26(11)：761-764.

[6] Perlmutter AE, Talug C, Tarry WF, et al. Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis. Urology, 2008,71(2):214-217.

[7] Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach. J Endourol, 2008,22(10):2235-2239.

[8] 王燕,王海峰,鲁欣,等.逆行球囊扩张术治疗结石所致输尿管狭窄18例分析.微创泌尿外科杂志,2013,2(2):123-122.

[9] 程跃,施小东,胡嘉盛,等.电子软性输尿管镜下钬激光碎石术.中国内镜杂志, 2011, 17(2)：212-217.

[10] Rehman J, Monga M, Landman J, et al. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology, 2003,61(4):713-718.

[11] 方建明,王可兵,夏宏辉,等.软性输尿管镜联合钬激光碎石术治疗肾和输尿管上段结石:附86例报告.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2012, 6(1)：42-45.