腹腔镜下新膀胱与后尿道吻合技术的探讨

杨李波 李炯明 刘建和 陈戬 闫永吉 姜永明 张劲松 王光 张海燕 王辉涛 郭海翔 李沛 杨博伟

1昆明医科大学第二附属医院泌尿外科三病区 650101 昆明

根治性膀胱切除、尿流改道是治疗浸润性膀胱癌的常用方法[1,2]。目前，腹腔镜根治性膀胱切除、原位尿流改道术已广泛运用于临床[3]，如何提高腹腔镜下新膀胱与尿道的吻合质量一直为广大泌尿外科医师所关注，吻合口质量的好坏与术后吻合口漏、吻合口狭窄及尿失禁等并发症的发生有着密切的关系[4,5]。我们2010年1月～2014年1月，在腹腔镜下采用双针分侧半环形连续缝合法对46例患者实施了新膀胱尿道吻合术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组46例，男44例，女2例，年龄50～75岁，平均63岁。术前经膀胱镜活检或TURBT病理确诊为膀胱尿路上皮癌，其中移形细胞癌43例，腺癌2例，鳞癌1例。肿瘤临床分期为T1期多发肿瘤4例，T2期14例、T3期26例，T4期2例。术前尿道膀胱镜检和前列腺段尿道组织病理检查均为阴性。

1.2 手术方法

1.2.1膀胱根治性切除

全麻插管，头低脚高30°仰卧位。五孔法建立手术通道。根治性切除膀胱，保留约1 cm前列腺尖部尿道，标准盆腔淋巴结清扫。

1.2.2新膀胱制作

距回盲部约20 cm处取45～55 cm带蒂回肠于体外“W”排列制作新膀胱，双侧输尿管吻合于新膀胱后侧壁，新膀胱最低点至前壁保留2 cm吻合口。

1.2.3新膀胱与尿道吻合

①2-0 MONOCRYL缝线在尿管引导下于6点半处“由外向内”缝合尿道，对应点“由内向外”缝合膀胱，打结固定。逆时针分别于4点、2点及12点半连续全层缝合尿道和膀胱，进针方向与前述一致。将缝针固定于右侧盆壁，以避免与缝合对侧的针线相互影响。②按上述进针方法，于5点半处缝合尿道与膀胱，打结固定。顺时针分别于8点、10点及11点半连续缝合尿道及膀胱。③收紧两缝线前，直视下将F22三腔球囊导尿管送入新膀胱，尿管球囊内注入生理盐水约20 ml。牵拉收紧两侧缝线，交叉打结于12点处。④新膀胱内注水150 ml，观察吻合口及新膀胱壁有无漏口。必要时对漏口进行加强缝合。盆腔内放置双根引流管。

2 结果

46例患者均顺利完成新膀胱与后尿道的吻合，缝合时间为18～35 min，平均25 min。术后3例患者出现尿漏，经膀胱造影证实为膀胱壁漏尿，2周后自然愈合。导尿管2～3周后拔出，拔管前常规行膀胱造影，均未发现吻合口漏。

42例患者随访2～36个月，平均13个月，新膀胱全部存活，无吻合口狭窄发生。随访3个月以上的患者中，白天均能获得较好的尿控，7例有不同程度的夜间尿失禁。吻合口无肿瘤复发。

3 讨论

新膀胱尿道吻合是根治性膀胱切除、原位尿流改道手术中重要的手术环节，吻合质量的好坏直接影响到手术的疗效。腹腔镜下进行新膀胱与后尿道吻合，由于耻骨后空间狭小，持针、进针、出针等操作较困难，再加上操作过程中各器械之间的相互干扰更增加了手术的难度[6]。对于大多数医生来说，掌握该手术环节往往有一定困难，学习曲线也比较长[7～9]。因此，建立规范的吻合技术无论是对提高吻合质量还是对缩短学习曲线都有重要的临床意义。

新膀胱与尿道的吻合方法一般分为两种，即间断吻合法和连续吻合法。传统的间断缝合方法为，在新膀胱下方开一小口，新膀胱与尿道间断缝合6针[10]。这种方法由于缝合时间长、术后吻合口狭窄的发生率高(5%～18%)[11]，现已很少采用。目前多采用的是单针和双针连续缝合法。连续缝合法最早由van Velthoven等[12]于2003年提出，该方法使用两根不同颜色的dexon缝线，两线在尾部打结，分别于6点和5点处进针，两针分别沿顺时针和逆时针方向连续吻合，在12点处汇合时打结。该方法简单易行、术后吻合口狭窄发生率低，在国内外常作为经典的方法使用。存在的问题是，在同一根线上进行收紧，如果收紧的力量过大则存在使吻合口过小导致吻合口狭窄的风险，再是在缝合过程中，两针线之间容易互相干扰而影响操作。张旭等[6]报道了“单针连续锁边缝合法”，即在膀胱后壁4点处作一由外到内的全层缝合并打第一个结，将缝合起点固定在膀胱后壁上，然后在4点临近位置另起一针由外到内开始做膀胱尿道全层逆时针方向连续缝合，在5、6、7、8点处每隔一点作连续缝合，以后每2点作一针全层吻合，每3针作一锁边缝合，最后将线头和线尾4点处打结。这种缝合方法可使膀胱后壁得到加强，但对术者缝合技术的要求较高。Simone等[13]对van Velthoven提出的连续缝合法进行了改进，两根缝针线尾部打结，第一针在6点钟位置由外向内穿过膀胱黏膜，左针自右向左横行缝过尿道后壁的肌筋膜层，右针自左向右横行缝过尿道后壁的肌筋膜层(避免缝到尿道黏膜)。然后进行膀胱由外向内、尿道由内向外的全层连续缝合，左侧的缝合点为7、9、10、11点，右侧的缝合点为5、3、2、1点，两线在12点处打结。这种尿道后壁的肌筋膜层修复方法与Patel等[14]报道的吻合方法基本一致，其目的是为了提高术后患者的控尿功能。Zarrelli等[15]报道了“3U缝合法”，使用3根2-0 Monocryl 缝线，缝线尾部带有可吸收Lapra-Ty夹，第一针从5点处开始， “由外向内”缝合膀胱，“由内向外”缝合尿道，然后于7点处尿道“由外向内”进针，膀胱“由内向外”出针， Lapra-Ty夹固定缝线，完成第一个“U”形缝合。同样方法分别于1点、3点和9、11点完成第二个和第三个“U”形缝合。Manganiello等[16]报告了V -LocTM180缝线双针缝合法，该方法使用带有倒钩的V -LocTM180缝线，线尾带有环，可使缝线固定在膀胱壁上而不用打结。缝合从6点位置开始，膀胱“由外向内”，尿道“由内向外”，顺时针连续缝合三至四针，最后一针用Lapra-Ty固定在膀胱上，同法从5点处逆时针缝合。该方法的优点是缝线上设计有倒钩，不需要助手牵引缝线避免缝线松散，缝合过程中不需要打结，是van Velthoven缝合法的一种改进，缺点是缝线较贵，成本较高。

在借鉴上述各种缝合方法的基础上，我们设计了“双针分侧半环形连续缝合法”，具体缝合方法为，先在6点半处缝合尿道与膀胱并打结固定，再分别于逆时针方向4点、2点及12点半连续全层缝合尿道和膀胱，将缝针固定于右侧盆壁，以避免影响对侧的缝合。完成右侧半环形缝合后，于5点半处缝合尿道与膀胱，打结固定。再分别于顺时针方向8点、10点及11点半连续缝合尿道及膀胱。直视下将尿管送入新膀胱，牵拉收紧两侧缝线，打结固定于12点处。

本缝合方法的优点在于：①采用分侧的双针半环形连续缝合，可避免双针半环形缝合法两针线间的相互影响，有利于操作的进行；②6点半及5点半两处的缝合固定可有效保证尿道后壁的平坦，有利于尿管顺利置入新膀胱；③两针于12点附近交汇，有利于观察和必要时帮助将尿管置入新膀胱内；④由于两侧缝线的起始点已固定，牵拉收紧缝线时不会导致整个吻合口的过度缩小，有利于避免术后吻合口狭窄的发生。

本组结果显示，该方法操作方便易行，尿管均能顺利置入膀胱，术中膀胱注水均无明显的吻合口漏。术后随访2～36个月，无吻合口漏，无尿道狭窄发生，患者均获得了较好的尿控。

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