后腹腔镜结核性无功能肾切除22例临床分析

蔡恒 郭建军 梁荣兴 袁鹏飞

1武警四川省总队医院泌尿外科 614000 四川乐山

后腹腔镜结核性无功能肾切除术目前仍是泌尿外科腹腔镜手术难点之一，结核性肾脏与周围组织粘连严重，腹腔镜下分离困难，曾一度被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证[1]。但随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用和技术水平的不断提高，结核肾已不再是腹腔镜手术的禁忌证。我们2008年9月～2013年3月为22例结核性无功能肾患者行后腹腔镜肾切除术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组22例，男16例，女6例，年龄31～52岁，平均39．4岁。左肾结核13例，右肾结核9例。所有患者均行B超、CT、IVP等影像检查及肾功能、结核抗体、血沉、尿液查抗酸杆菌、尿结核杆菌DNA等检查明确诊断[2]。术前常规抗结核治疗至少2周，患者膀胱刺激症状基本控制，无肾外活动性结核病灶，血沉正常后手术，术后抗结核治疗6个月或以上。

1.2 手术方法

22例患者均气管插管全身麻醉，取健侧卧位，腰桥垫高。于腋后线12肋下切开1～2 cm纵形小切口，用血管钳钝性分开腰背筋膜，示指伸入腹膜后间隙推开腹膜，再在腹膜后置入自制气囊，充气600～800 ml，维持3～5 min。示指探入已扩张的腹膜后间隙在其引导下分别在腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2 cm切开皮肤1 cm置入10 mm Trocar，最后在腋后线切口置入10 mm Trocar，缝合肌肉皮肤封闭切口。髂嵴上Trocar置入腹腔镜，并充入CO2气体，压力13～15 mm Hg(1.729～1.995 kPa)，另两孔放入操作器械。

结核肾肾周的粘连主要存在于肾脂肪囊与肾包膜之间，直接在这个层面分离往往出血较多且分离较为困难，我们采用根治性肾切除手术的方法，先分离并结扎肾蒂血管，然后在肾脂肪囊外进行分离，这样粘连相对较轻，出血也较少。输尿管尽量向下游离，低位用Hem-o-lok切断。肾脏切除后，将患肾装入标本袋，向下延长腋前线切口取出患肾，避免过度挤压肾脏导致肾脏破裂污染切口。髂嵴上切口置入血浆引流管，待2～4 d引流液<10 ml后拔除。

2 结果

本组22例手术均成功完成，无中转开放手术。手术时间70～140 min，平均90 min。术中失血量40～350 ml，平均100 ml。术后住院4～8 d，平均6 d。术中4例肾包膜撕裂，少许干酪样脓液外渗，6例腹膜损伤。所有患者切口均一期愈合。术中术后无明显并发症。术后随访6～36个月，平均12个月，对侧肾功能正常。大体标本可见肾内充满大量干酪样坏死脓液，肾实质内可见多个干酪样坏死灶，术后病理与术前临床诊断符合。

3 讨论

结核性无功能肾由于肾内大量干酪样脓液，肾脏周围严重粘连，正常解剖结构紊乱及中转开放手术概率较高，一度被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证[3,4]。随着腹腔镜技术的日益完善，腹腔镜下解剖结构的逐渐熟悉，Hemal等[5]比较了传统开放手术与后腹腔镜手术，肯定了后腹腔镜结核性无功能肾切除术完全能达到开放手术相同的效果，且具有创伤小，出血少，术后恢复快等优势[6～8]。

通过文献复习及本组病例的经验，我们总结后腹腔镜下结核性无功能肾切除术的操作要点主要包括以下几点。

3.1 术前准备

术前长期、足量、规律的抗结核治疗可以使肾、输尿管周围炎症与粘连减轻，使手术操作更方便。本组22例术前正规抗结核治疗最短2周，最长2个月，患者膀胱刺激症状基本控制，无肾外活动性结核病灶，血沉正常后手术，患者均恢复顺利，无结核播散情况发生。

3.2 手术要点

①游离患肾主要参考张旭教授等[9]的方法，结核肾肾周的粘连主要存在于肾脂肪囊与肾包膜之间，直接在该层面分离往往出血多且分离困难，而若在肾包膜下游离容易造成肾破裂，干酪样脓液外渗污染切口，且在处理肾蒂时要重新切开肾包膜在肾脂肪囊内游离血管，定位困难[10]。我们通常在肾脂肪囊与Gerota筋膜之间游离患肾，较为容易。②对于肾蒂的处理，术前可行CT血管三维成像，注意肾血管的分支与周围脏器及大血管的毗邻关系。在肾门处应沿肾动脉的走向钝性分离脂肪组织，在肾脏中部与腰大肌之间向深处分离，即可见搏动或束状隆起下方即为肾动脉，将肾蒂周围脂肪结缔组织和迷走血管、淋巴管等沿走行分离成条束状用超声刀凝固切断或钛夹夹闭后切断，充分游离肾动静脉，肾动脉应注意多支动脉可能，而左肾静脉通常分支较多(肾上腺中央静脉、腰静脉、生殖静脉等)，一般3～5 mm血管可直接用等离子钳夹闭。而肾动静脉用Hem-o-lok处理，无滑脱现象发生。如能先控制肾血管则可显著减少出血，降低手术难度。也有文献报道，直接用直线切割缝合器(Endo-GIA)切断肾动静脉或部分病例不能完全游离出肾动脉和输尿管，用Endo-GIA一并离断，优点是阻断全、可靠，不足是费用昂贵而且操作时所需空间大[9,11]。③有关输尿管的处理，对于术前输尿管未见明显受累的患者，常规将输尿管尽量向下分离，在正常输尿管的最低位Hem-o-lok夹闭后切断。而对于术前明确诊断输尿管结核的患者，建议切除全长输尿管及输尿管膀胱壁段袖套状切除，本组3例患者明确诊断输尿管结核且术中见输尿管明显结核改变，加行下腹部斜行小切口全长输尿管及输尿管膀胱壁段袖套状切除术，并将整个标本从小切口处取出。④本组病例有1例合并重度肾积脓的患者，术前行经皮肾穿刺造瘘引流肾内脓液，肾内应用左氧氟沙星注射液冲洗，并正规抗结核治疗，能更好更快速的控制结核感染，且能降低手术难度，减少术中因肾破裂，干酪样脓液外渗污染切口的可能。

综上所述，我们认为后腹腔镜行结核性无功能肾切除虽有一定难度，但对于具有良好腹腔镜操作经验的医生来说是可行的，它在不明显增加手术时间的基础上，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势，是治疗肾结核的一种安全可靠的选择。

[参考文献]

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