经腹腔入路腹腔镜切开取石术治疗第三腰椎以下嵌顿性输尿管上段结石

王平 孙兴纯 毛杰 朱锐 杨继伟 闫永吉

1云南省宜良县人民医院泌尿外科 652100 云南宜良

2昆明医科大学第二附属医院泌尿外科三病区

腹腔镜切开取石术是目前治疗嵌顿性输尿管上段结石常用的微创方法[1～4]，国内通常选用后腹腔入路[5～7]。然而，如果结石位于第三腰椎(L3)以下，经后腹腔输尿管切开取石操作困难[8]。我们2013年1月～2014年2月采用经腹腔入路腹腔镜切开取石术治疗L3以下的嵌顿性输尿管上段结石患者18例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组18例，男13例，女5例，年龄21～55岁，平均39岁。其中7例术前经体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。左侧10例，右侧8例。结石长径1.3～3.0 cm，平均 2.1 cm。术前经B超、KUB、IVU、CT检查证实为输尿管结石并明确其位置。

1.2 手术方法

全麻后，取60～70°斜卧位。建立CO2气腹，压力维持在12～15 mm Hg(1.596～1.995 kPa)。分别于脐外侧缘、锁骨中线肋缘下和锁骨中线髂前上棘内侧置入10 mm，5 mm 和10 mm Trocar。超声刀自盆腔入口至肾脏下缘切开结肠旁沟处腹膜。于腰大肌内侧找到输尿管，游离结石上下输尿管约2 cm，用橡皮条(手套边)在结石上方打结固定输尿管，于结石中部以上切开输尿管，长度大于结石最大直径。分离钳沿结石表面轻柔分离结石与输尿管黏膜，取出结石。松开橡皮条，将尿液吸净，双导丝法放置F7双J管。4-0或5-0可吸收线间断缝合输尿管浆肌层。

2 结果

18例手术均获成功，无中转手术病例。手术时间45～130 min，平均75 min。术中估计失血量20～55 ml，平均35 ml。1例术后出现大量漏尿，留置导尿管，加强引流后2周消失。无肠梗阻等并发症。术后3～4 d拔除腹膜后引流管，7 d后拔除尿管出院，术后6～8周拔除双J管。随访1～11个月，平均5个月，无结石复发及输尿管狭窄病例。

3 讨论

腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石可经腹腔途径[2]或后腹腔途径[3]，国内多采用经后腹腔入路[5～7]。早期我们也均通过后腹腔入路，对于L3以上结石具有暴露直接，操作简单，对腹腔干扰小，发生漏尿较容易处理等优势。然而，当结石位于L3以下时，后腹腔操作变得非常困难，原因有以下几点，①观察Trocar与结石位置近乎平行：后腹腔入路常规应用三个Trocar，观察Trocar一般位于腋中线髂嵴上约2 cm处。解剖上，两侧髂嵴连线通常平第四和第五腰椎间隙，因此，观察Trocar置入处一般位于第四腰椎上缘。当结石位于L3以下时，观察Trocar与结石位置接近平行，即使应用30°腹腔镜，也需要将镜体抬高至少60°才能观察到手术区域；②反角度操作：操作Trocar通常位于腋后线和腋前线肋缘下，结石位于L3以下时，操作通道要高于结石2～3个椎体，不得不反角度操作，使分离、切割、缝合及放置双J管变得困难；③过于直立的观察镜影响术者操作：观察镜抬高，术者与助手互相干扰，容易疲劳，影响操作的精细和准确；④后腹腔没有自然的解剖标志：后腹腔镜手术需要先清理腹膜外脂肪，并将其置入髂窝，当结石位于L3以下时，清理的脂肪对操作造成影响。

针对经后腹腔入路手术的不足，自2013年1月起我们对位于L3以下的输尿管上段嵌顿性结石均选用经腹腔入路。我们的体会如下：①脐外侧缘置入观察Trocar，锁骨中线肋缘下及锁骨中线与髂前上棘连线处分别置入操作Trocar。这样，观察镜与结石垂直，操作通道位于结石两侧，形成等边三角形，有利于观察和操作；②自肾脏下缘至骨盆入口切开侧腹膜，暴露腰大肌，于腰大肌内侧找到输尿管，此位置输尿管上方往往有生殖静脉跨过，要仔细辨认和游离，避免损伤；③结石所在处输尿管膨大，用分离钳触碰时常有硬物感。结石附近输尿管与周围组织常有粘连，由上而下轻柔游离输尿管，切勿动作粗暴以防结石上移；④应用橡皮筋固定结石上方输尿管以防止结石移动；⑤嵌顿性结石往往有肉芽包裹，应用分离钳仔细分离结石与管壁之间的粘连；⑥双导丝法放置双J管；⑦可吸收线间断缝合浆肌层关闭输尿管切口[9]。

综上所述，与经后腹腔入路比较，经腹腔入路腹腔镜输尿管切开取石术在治疗L3以下嵌顿性输尿管上段结石时，具有空间大、解剖标志清晰、避免反角度操作等优势，值得临床选用。

[参考文献]

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[9] 钟文,赵志健,曾国华.孤立肾鹿角形结石的联合治疗.微创泌尿外科杂志,2013,2(6):381-385.