腹腔镜一期手术治疗双侧肾上腺肿瘤的安全性和疗效分析

张雪培 陶金 魏金星 王智勇 王声政 杨彦峰 王天恩

1郑州大学第一附属医院泌尿外科 450052 郑州

目前，腹腔镜手术已成为治疗肾上腺肿瘤的标准选择，但对双侧肾上腺肿瘤的一期手术治疗，国内外文献报道不多。2010年8月～2013年9月，我们收治17例双侧肾上腺肿瘤，采用腹腔镜一期手术治疗双侧肾上腺肿瘤，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组17例，男10例，女7例，年龄22～65岁，平均46岁。17例均为双侧肾上腺肿瘤，其中无功能性双侧肾上腺肿瘤4例，有功能性双侧肾上腺肿瘤13例。无功能性双侧肾上腺肿瘤4例均为体检或其他疾病检查时发现，实验室检查及内分泌功能测定均正常；CT检查提示双侧肾上腺肿瘤，均为单发，肿瘤大小2.2～4.3 cm，其中有1例增强后肿瘤不均匀强化，考虑静止性嗜铬细胞瘤。有功能性双侧肾上腺肿瘤13例，其中双侧肾上腺嗜铬细胞瘤7例，双侧肾上腺皮质醇瘤3例，双侧肾上腺皮质醛固酮瘤3例。7例双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，持续性高血压7例，阵发性高血压2例。化验24 h尿儿茶酚胺升高5例、24 h尿VMA升高4例，血3-甲氧基肾上腺素及去甲-3-甲氧基肾上腺素升高4例，其余激素水平正常。CT检查提示双侧肾上腺肿瘤，肿瘤大小0.8～6.0 cm，增强后可见肿瘤明显强化。其中2例为双侧多发，3例为一侧单发另一侧多发，2例为双侧单发；未发现局部肿大淋巴结。3例双侧肾上腺皮质醇瘤，均有高血压、向心性肥胖，其中1例合并糖尿病。化验血ACTH正常下限或显著降低，血皮质醇增高，其余激素水平正常。CT检查提示双侧肾上腺腺瘤，均为单发，肿瘤大小1.1～4.9 cm，垂体MRI未见异常。3例双侧肾上腺皮质醛固酮瘤，均有高血压、双下肢无力，化验血钾低，血肾素低，立卧位醛固酮增高，其余激素水平正常。CT检查均提示双侧肾上腺低密度肿瘤，1例为双侧多发，肿瘤直径0.8～3.2 cm。

1.2 术前准备

嗜铬细胞瘤者术前应用特拉唑嗪、硝苯地平、美托洛尔等药物控制血压在120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，心率80次/min以下；术前扩容治疗2～4周。皮质醇瘤者给予硝苯地平等控制血压，降低基础代谢率，纠正营养不良。醛固酮瘤者给予补钾、螺内酯、硝苯地平治疗，血压、血钾控制在正常范围。双侧肾上腺皮质醇瘤患者均给予术前晚8点及术晨早8点泼尼松龙50 mg肌肉注射。

1.3 手术方法

麻醉成功后，患者取右侧卧位(以先行左侧手术为例)，于腹直肌旁，腋前线，腋中线分别置入10、10、5 mm Trocar。CO2气腹压力15 mm Hg(1.995 kPa)。左侧肾上腺切除：以超声刀沿结肠旁沟切开后腹膜，切断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，脾脏结肠靠重力作用倒向右侧，打开肾周筋膜，于肾上极膈下脊柱旁找到肾上腺及肿瘤，于其中间内下方先找到中心静脉。以Hem-o-lok夹夹闭后切断移出肾上腺或肿瘤。放置橡皮引流管一根，缝合切口。改左侧卧位行右侧肿瘤切除：于肋缘下两横指剑突下置入10 mm Trocar，置入扇形拉钩，挑起肝脏。余Trocar位置同前。沿肝脏下缘切开后腹膜，以下腔静脉为标记，向上切开肾周筋膜，找到右肾上腺中心静脉，Hem-o-lok夹夹闭后切断，切除肾上腺或肿瘤。放置橡皮引流管一根，缝合切口。术中给予氢化可的松200 mg静脉滴注。

1.4 术后治疗

所有患者术后给予肌肉注射泼尼松龙200 mg/d(50 mg Q6h)，逐渐减量至50 mg/d后改为口服泼尼松7.5 mg/d。3例双侧肾上腺全切患者给予泼尼松5 mg/d终身激素替代治疗。7例双侧肾上腺部分切除及5例一侧肾上腺全切另一侧肾上腺部分切除患者给予泼尼松7.5 mg/d激素替代治疗，逐渐减量至1个月后完全停止替代治疗。2例一侧肾上腺全切另一侧肾上腺部分切除患者术后出血暂时性肾上腺皮质功能低下，经6个月激素替代治疗后恢复正常。

2 结果

本组17例34侧腹腔镜手术均获得成功。平均手术时间136(105～185)min，平均术中出血量125(88～260)ml，平均术后住院时间7(5～8)天。术中无大血管或脏器损伤等严重并发症发生,术中及术后均未输血，术后切口感染1例。术后病理：双侧肾上腺嗜铬细胞瘤8例，其中单发结节9侧，结节平均直径3.7(2.3～6.8)cm；多发结节7侧，结节数共18枚，结节平均直径1.8(0.3～2.6)cm，未见明确被膜侵犯；双侧肾上腺皮质腺瘤9例，其中单发结节16侧，结节平均直径2.8(1.0～4.5)cm；多发结节2侧，结节数共5枚，结节平均直径1.7(0.3～2.6)cm，术后平均随访16(3～36)个月。7例双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者术后血压均恢复正常，随访期间均未复发。3例有典型库欣综合征表现者症状逐渐消失，高血压或高血糖等非特异性症状也逐渐恢复正常。3例醛固酮瘤患者高血压及低血钾得以纠正。

3 讨论

双侧肾上腺肿瘤在肾上腺疾病中并不多见。可根据患者是否有肾上腺内分泌激素紊乱的临床症状和体征，分为有功能性双侧肾上腺肿瘤和无功能性双侧肾上腺肿瘤[1]。有功能性双侧肾上腺肿瘤包括嗜铬细胞瘤、皮质醇瘤、醛固酮瘤。双侧肾上腺肿瘤的诊断同单侧肾上腺肿瘤，包括定位诊断和定性诊断。术前CT检查发现双侧肾上腺肿瘤的准确率近乎100%[2]。双侧肾上腺肿瘤的治疗目前以手术治疗为主。腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗大部分肾上腺肿瘤的金标准[3]。与开放手术相比，腹腔镜肾上腺切除术具有住院时间短、术后恢复快、患者满意度高、死亡率低等优点。但对于双侧肾上腺肿瘤的腹腔镜一期手术治疗，国内外文献报道不多。本组17例均行腹腔镜双侧肾上腺一期切除手术，均获成功。

Zarco-Gonzalez 等[4]认为对于直径>2 cm的无功能性双侧肾上腺肿瘤应行肿瘤切除术。对于直径<2 cm的肿瘤，可以随访观察，若随访期间，发现肿瘤增大，出现内分泌相关的临床症状或激素水平异常变化，则应行手术治疗。然而，对于怀疑静止性嗜铬细胞瘤的双侧肾上腺无功能行肿瘤，无论大小，则应按照嗜铬细胞瘤准备行双侧肾上腺肿瘤切除术。本组17例患者中，无功能性双侧肾上腺肿瘤4例，包括静止性嗜铬细胞瘤1例，CT显示肿瘤直径在2.2～4.3 cm，均行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。

双侧肾上腺切除可经腹腔途径或经后腹腔途径[5]。经后腹腔途径的缺点是手术野小、不能暴露腹腔。本组大多采用侧卧位经腹腔手术，一方面，在重力的作用下更易暴露肾上腺；另一方面，经腹视野有助于腹腔的检查及肿瘤的评估[6]。本组中2例有既往腹腔手术史，选择经后腹腔手术途径。对于双侧肾上腺一期手术，侧卧位在术中需改变体位，术中必须维持呼吸、保护受压点。尤其是库欣综合征患者，易发生腰椎骨折，术中更应慎重。尽管改变体位需要花费时间，但可以更好的暴露肾上腺。根据我们的经验，改变体位需要约20 min。

本组8例双侧肾上腺嗜铬细胞瘤中，包括1例静止性嗜铬细胞瘤，11侧单发肿瘤行肾上腺部分切，5侧多发肿瘤行肾上腺全切。双侧肾上腺嗜铬细胞瘤传统术式是双侧肾上腺全切，然而这种手术术后必须终身激素替代治疗，并且存在激素补充不足或过量的风险[7]。Asari等[8]报道164例行双侧肾上腺全切的患者，有25例发生过肾上腺皮质危象，发生率15%，亦有死亡的报道。鉴于终身激素替代治疗、皮质危象的高发率、肾上腺自体移植的低成功率，肾上腺不全切，包括部分切、次全切、保留皮质、保留部分肾上腺，成为双侧肾上腺肿瘤患者的可行性选择，尤其是体积较小的单发肿瘤[8,9]。和肾上腺全切相比，肾上腺部分切亦安全、可行。一方面，恶性嗜铬细胞瘤在遗传性嗜铬细胞瘤中罕见，Asari等[8]报道，348例2A型内分泌多发腺瘤病患者中，仅14(4%)例为恶性嗜铬细胞瘤。另一方面，肾上腺全切能否减少嗜铬细胞瘤复发的风险存在争议。Machens等[9]报道，嗜铬细胞瘤患者肾上腺部分切除术后残余肾上腺的复发率为3%～27%。肾上腺部分切除术后，与对侧肾上腺相比，同侧残余肾上腺发生肿瘤复发的概率及复发时间上与该侧肿瘤无相关性。然而，对于较大肿瘤及多发肿瘤，肾上腺全切则为不可避免的。对于双侧肾上腺肿瘤手术，我们的经验是先切除体积较小、手术容易的一侧，尤其是双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，当一侧肿瘤切除后，血中儿茶酚胺浓度降低，血压及心率情况明显改善，增加另一侧难度较高手术的安全性。

本组17例34侧腹腔镜肾上腺手术中，有14例21侧行肾上腺部分切。Brauckhoff等[10]报道，肾上腺部分切除术后的患者，大约65%～90%可以依赖自身分泌激素。研究证明，残余肾上腺的功能恢复具有时间依赖性，且患者术后的应激能力与肾上腺残余量有关。尽管完整肾上腺皮质功能的肾上腺最小量尚未明确，但是已证实肾上腺残余量越小，肾上腺功能恢复的时间越长。建议保留15%～30%的肾上腺组织。在距离正常组织的5～10 mm切除肿瘤，尽可能保留未被侵及的肾上腺。本组7例双侧肾上腺部分切及5例一侧肾上腺全切另一侧肾上腺部分切患者术后给予泼尼松7.5 mg/d激素替代治疗，逐渐减量至1个月后完全停止替代治疗。2例一侧肾上腺全切另一侧肾上腺部分切除患者术后出血暂时性肾上腺皮质功能低下，经6个月激素替代治疗后恢复正常。

本组术中无大血管或脏器损伤等严重并发症发生，术中及术后均未输血。术后切口感染1例(7.69%)，为库欣综合征患者，未出现肺炎、血栓栓塞、皮质危象等并发症。Takata等[11]统计，腹腔镜一期双侧肾上腺切除术围手术期死亡率及并发症分别是2.4%、13%，并发症中感染及血栓栓塞分别占41%、18%，且大多发生于库欣综合征患者。发生感染的患者中，患库欣综合征的平均时间为3.5年，长期的高皮质醇血症是导致围手术期并发症高发的一个重要因素。因此术前纠正基础代谢率及营养不良等一般状况尤为重要。

腹腔镜双侧肾上腺切除术安全、有效。通常应用于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤、双侧肾上腺皮质醇瘤，双侧肾上腺皮质醛固酮瘤以及双侧肾上腺无功能大腺瘤。侧卧位经腹腔途径有利于暴露。尽可能保留正常肾上腺组织是手术成功的关键。

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[11] Takata MC, Kebew E, Clark OH, et al. Laparoscopic bilateral adrenalectomy: results for 30 consecutive cases. Surg Endosc, 2008,22(1):202-207.