肾动脉低温灌注联合腹腔镜肾部分切除术处理复杂肾肿瘤的初步经验

马鑫 刘新 郑涛 史涛坪 瓦斯里江·瓦哈甫 俞鸿凯 宋鹏 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

2中国人民解放军总医院介入放射科

随着现在影像学技术的发展，肾脏肿瘤的检出率逐年升高，保留肾单位的手术也越来越为人们所重视[1]。对于分期不超过T1期的局限性的肾脏肿瘤，只要技术允许均应施行肾部分切除术[2,3]。腹腔镜下肾部分切除术已经成为局限性肾肿瘤治疗的金标准[4,5]。然而对于复杂的肾脏肿瘤(内生性肿瘤或肾门部肿瘤)，即使采用肾部分切除术，因切除肿瘤和肾脏重建需要很长的时间，保留下的肾单位也因长时间的热缺血而丧失了功能[6]。因此，2013年3月开始，我们开展了经肾动脉低温灌注技术，在冷缺血条件下实施了腹腔镜下复杂肾肿瘤部分切除，所有手术均由同一术者完成，积累了初步的经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组14例，男12例，女2例，年龄35～67岁，平均49.5岁。14例患者体质指数(BMI)19.3～33.8，平均23.7，部分切除绝对指征6例(43%)，相对指征8例(57%)。肿瘤位于左侧12例(86%)，右侧2例(14%)，其中双肾肿瘤4例(29%)，孤立肾肿瘤1例(7%)。肿瘤影像学大小2.3～5.9 cm，平均4.0 cm。R.E.N.A.L.评分7～10分，平均8分。肿瘤紧邻集合系统11例(93%)，内生性8例(57%)，完全位于肾内1例(7%)，肾门周围4例(29%)。其中7例采用腹腔镜经腹膜后入路手术，7例采用da Vinci Si手术机器人经腹腔入路手术。所有患者术前均完善相关检查并进行了增强CT或MRI检查，术前均诊断为肾肿瘤，术前术中均未发现远处转移。

1.2 手术方法

后腹腔镜肾动脉低温灌注下左肾部分切除术手术方法详见文献[7]。

机器人辅助腹腔镜肾部分切除术前放置球囊导管方法同上。常规行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术[8]，镜下观察解剖标志，打开左(右)侧侧腹膜及脾(肝)结肠韧带，将左(右)半结肠向内侧牵开，在后腹膜与肾周筋膜间隙分离，显露肾脂肪囊，将肾周脂肪囊腹侧、背侧、下极分别游离，注意保护肾前方的胰尾(十二指肠)部及前上方的脾脏(肝脏)。于腹主动脉(下腔静脉)旁寻及并游离出左(右)肾静脉，于左(右)肾静脉后方游离出左(右)肾动脉。打开肾周脂肪，沿肾表面依次锐性分离肾脏前壁、下极、上极和背侧，显露肾脏肿瘤。肾脏灌注、肿瘤切除和肾脏重建方法同后腹腔镜术。

第1例患者采用4 ℃枸橼酸嘌呤灌注，其他患者灌注液均使用4 ℃林格液。对于右肾，灌注方式和血管处理与左肾略有不同。球囊充盈后，先快速灌注约200 ml灌注液使肾脏降温，用Bulldog阻断肾静脉后，经球囊导管加压注入灌注液，切除肿瘤过程中让灌注液从创面流出。当肾脏有副肾动脉时，如其供应肿瘤部位，则于切除肿瘤前，以Bulldog钳夹阻断，如不供应肿瘤，则不作处理。

1.3 收集指标

对患者的人口统计学特征(年龄、性别、BMI，部分切除指征)，肿瘤特征(是否为双肾肿瘤或孤立肾、肿瘤大小、R.E.N.A.L.评分等)，围手术期资料(手术方式、时间、失血量、灌注液量、冷缺血时间、住院天数)，病理结果和围手术期肾功能变化(血肌酐和eGFR)进行回顾性统计分析。eGFR计算采用MDRD公式。

2 结果

14例手术均在腹腔镜下完成，无一例改为开放手术。其中2例改为肾根治性切除。12例成功实施肾部分切除术，其中8例(57%)采用腹腔镜经腹膜后入路完成，6例(43%)采用da Vinci Si手术机器人经腹腔入路完成。手术耗时95～234 min，平均151 min，失血50～1 000ml，平均175 ml，灌注液量700～2 800 ml，平均1 400 ml，冷缺血时间23～122 min，平均38 min，住院9～17 d，平均13 d。病理结果肾细胞癌12例(86%)，嗜酸细胞瘤、错构瘤各1例(8%)；切缘阴性11例(92%)。病理分期：T1a8例(57%)，T1b4例(25%)，病理测量肿瘤直径2.0～4.5 cm，平均3.8 cm。术前肌酐54.4～171.7 μmol/L，平均93.3 μmol/L；出院时肌酐61.8～207.4 μmol/L，平均110.1 μmol/L；变化值-24.7～130 μmol/L，平均13.2 μmol/L。术前eGFR 34.3～116.3 ml·min-1·1.73 m-2，平均76.7 ml·min-1·1.73 m-2；出院时eGFR 22.6～97 ml·min-1·1.73 m-2；平均63.1 ml·min-1·1.73 m-2；eGFR变化值-12.5～54.7 ml·min-1·1.73 m-2，平均12.4 ml·min-1·1.73 m-2。本组患者中有1例患者孤立肾上有2个肿瘤，较小的肿瘤行射频消融治疗，较大者行部分切除术。第1例患者采用4 ℃枸橼酸嘌呤灌注，患者术中出现了高血钾。有1例患者术中出现低体温和球结膜水肿，4例出现阻断不全(其中2例用动脉钳进行了阻断)，1例患者因为术中灌注管路不畅经历了7 min的热缺血。术后1例患者出现尿瘘。

3 讨论

肾脏肿瘤为仅次于膀胱癌的泌尿系第二大肿瘤，约占成人恶性肿瘤的3%。由于肾脏肿瘤对于放化疗均不敏感，手术成为治疗肾脏肿瘤的首选和主要手段[3]。大量的研究已经证实，对于T1期肾肿瘤，肾部分切除术与根治性肾切除术控制肿瘤的效果相当，同肾根治术相比肾部分切除术患者术后需要紧急透析和发展至慢性肾病(Chronic Kidney Disease，CKD)的风险低，具有更高的生活质量[9]。研究证实腹腔镜肾部分切除术与开放手术治疗肾癌效果相当[10]。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点，因而逐渐替代了传统的开放手术，成为局限性肾肿瘤的一种标准治疗方法。

腹腔镜下肾部分切除术为了减少术中出血，保证手术时有清晰的术野，现多采用肾动脉阻断或动静脉均阻断的方法。目前大都认为阻断时间控制在30 min以内不会对肾脏产生不良影响，但在限定时间内完成肿瘤的切除和肾脏重建需要非常娴熟的腔镜下手术操作技巧。对于复杂的肾脏肿瘤(内生性肿瘤、肿瘤紧邻血管或集合系统、肿瘤直径较大)即使腹腔镜技术高手也无法保证在限定时间内完成。Becker等[11]系统地回顾了以往的文献后指出，手术过程中，热缺血不应超过20 min，冷缺血不应超过2 h，否则会增加患者急性肾衰和慢性肾功能不全的风险。因此，对于预计阻断时间比较长的复杂的肾脏肿瘤，最好采取冷缺血方法。目前应用于腔镜下的肾脏冷缺血方法有：表面冰屑低温、表面凝胶低温、经输尿管逆行插管低温和经肾动脉低温灌注[12～15]。我们采用经肾动脉低温灌注方法，此方法具有以下优势：①经动脉低温灌注可以将热缺血变为冷缺血，可以有效地保护肾功能。Marberger在肾切开取石术中系统地应用并研究了该方法，其研究结果显示，该技术降温速度是表面冰屑降温的3倍，该方法冷灌注时肾脏各部分温度具有均质性，动脉冷灌注组与传统的表面冰屑低温组的GFR分别为术前的92.1%和70.8%，显示其效果优于传统的表面低温[16,17]。②经肾动脉低温灌注，可以延长手术操作时限。术者可以比较从容地分离切除肿瘤和完成肾脏重建，对于复杂的肿瘤优势更加明显。同时对于腹腔镜手术经验尚不多的术者而言，低温灌注技术在时间上也给他们提供了保障。③该方法可以为术者提供一个清晰无血的术野。在切除肿瘤过程中，灌注液经创面流出，有利于准确辨认血管，精确结扎，避免过多盲目地缝合对肾皮质造成的损伤[17,18]。

本组12例低温灌注下肾部分切除术的患者出院时，肾功能仅出现轻度下降；2例术中改为肾根治性切除术，其中1例是由于肿瘤浸润生长无明确边界，肿瘤床活检提示切缘阳性，改为根治术；另1例患者肿瘤位于肾上极背侧，在切除过程中肿瘤破裂，遂改为根治术，该患者采用了经腹腔途径的机器人手术，由此我们得出经验，上极背侧肿瘤采用经腹途径机器人处理较为困难，上极背侧为机器人手术的相对死角，该部位肿瘤不宜采用经腹腔途径机器人处理。上述2例患者改为根治术，均非低温灌注技术本身所致。据国外文献报道，低温灌注的不足主要在于：①该方法过程较为复杂，需要介入科医生协助[16,19]；②放置球囊导管有肾动脉栓塞的风险，搬运患者过程中球囊移动，可能导致阻断不全，术中出血[16]；③低温灌注液可能导致患者低体温、容量负荷过重、电解质紊乱[20]。我们对Janetschek等[15]的方法进行改进，对于左侧肾脏，开放生殖静脉作为流出道，右侧则采用先快速灌注少量灌注液使肾脏降温，再阻断肾静脉，切除肿瘤过程中让灌注液从创面流出，这样最大程度减少了冰的灌注液直接进入体循环。根据我们的经验，我们认为此方法适用于复杂肾脏肿瘤患者，尤其是有肾部分切除绝对适应证的患者。本组患者均未出现肾动脉栓塞，国外报道的肾动脉栓塞患者均有动脉的基础疾病(动脉瘤或肾动脉硬化)。4例患者出现术中阻断不全，2例是由于运送患者过程中球囊导管出现移动，2例是由于球囊充盈不够，1例由于灌注用的管路打折经历了7 min，故固定好灌注用的导管、使球囊充分膨胀和避免导管移动和打折，对于保证完全肾动脉阻断和顺利灌注至关重要。如能在有透视条件的一体化手术室完成肾动球囊置入，不搬动患者，原地实施肾部分切除术，则能最大程度地保证完全肾动脉阻断和顺利灌注。第1例患者术中由于采用了高钾的枸橼酸嘌呤溶液作为灌注液，术中出现高钾，其后患者均改为林格液灌注，未再出现电解质紊乱。对1例术后出现低体温和球结膜水肿的患者，我们认为可能是由于肾静脉阻断不全，低温灌注液进入体循环所致，之后的患者术中均采用加热毯，术后给予利尿剂，未再出现上述情况。术后尿瘘的患者在充分肾周引流1个月后，顺利拔出引流管。

本研究的不足有以下几点：①由于我们开展该技术时间短，病例数尚少，缺少长时间的随访资料，尚不明确患者远期并发症和肾功能情况；②缺少热缺血组的患者作为对照。

综上所述，对于复杂肾脏肿瘤，肾动脉低温灌注联合腹腔镜肾部分切除术具有可行性和安全性，可有效减少根治性肾切除的发生。

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