肠内营养治疗十二指肠外瘘的探讨

王孝东，沈正高，吴伯鹏

（兰州电机厂医院，甘肃 兰州 730050）

十二指肠外瘘大多为高流量瘘，处理困难，极易发生内稳态失衡，渗透性紊乱，酸、碱、电解质失衡以及营养不良[1]。近年来，随着对十二指肠外瘘病理、生理与临床肠外、肠内营养的认识不断深入，肠外营养支持已成为主要的治疗手段[2]。我们对2012年1—5月收治的两例患者，选择适宜的时机进行肠内营养治疗，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

病例1：患者，男，64岁，2012年1月13日就诊，自诉上腹胀痛半月，加重伴黄疸3天。行相关检查，诊断为：胆总管结石。行ERCP术，术中见十二指肠乳头对侧肠壁有一直径1.5cm的憩室，检查中患者颈部出现皮下气肿，考虑为十二指肠憩室穿孔，急诊行十二指肠憩室内翻修补术。术后常规肠外营养治疗，术后6日出现腹腔引流量增加，造影显示十二指肠瘘，瘘口不大，下段肠道通畅，左侧卧位时漏出液减少，继续全肠外营养、胃肠减压、中药灌肠，并使用生长抑素治疗5天。术后11日给予肠内营养，进食后即改为左侧卧位，第一个24h给予糖盐水500ml，次日改用肉汤、藕粉等流食，进食量逐渐增加，5天后达2000ml/d以上。根据生化检查结果，予以肠外营养调整，术后16日给予半流质饮食。术后40天十二指肠外瘘愈合。

病例2：患者，男，77岁，2012年1月5日就诊，自诉上腹胀痛3天，伴皮肤黄染2天。ERCP术中发现，十二指肠乳头旁肠壁见一巨大憩室，憩室内有食物残渣及血迹、脓性分泌物。给予抗感染、肠外营养治疗后10 天，患者出现发热症状，体温持续在38.5℃，行腹部CT检查显示右上腹背侧有多发包裹性积液，考虑十二指肠憩室炎穿孔，腹后壁多发脓肿。行脓肿切开引流术，脓液中有食物残渣。术后3日腹腔引流量仍较大，造影显示十二指肠瘘，瘘口较大，立位时漏出液较少，给予全肠外营养、中药灌肠，并使用生长抑素3天。因患者经济困难，无法行全肠外营养，术后7日给予肠内营养，术后12日给予半流质饮食。术后68天十二指肠瘘愈合。

2 结果

两例患者痊愈出院，住院平均费为23500元。

3 结论

（1）十二指肠憩室为相对多发病，国外报道发生率为1%～2%。尸检中十二指肠憩室发生率高达22%[3]。十二指肠憩室好发于降部，多见于降部内侧[4]。外瘘是其严重并发症之一，病死率高达10%～42%[5]。外瘘发生后，应立即禁食水，持续胃肠减压，维持水、电解质平衡，控制感染。但治愈率低，并发症多，治疗费用高。

（2）十二指肠外瘘早期采用肠外营养，可充分提供能量，减少胃肠液、胆汁及胰液分泌量，使用生长抑素，进一步减少消化道液体分泌，从而减少体液丢失，有利于稳定内环境，控制腹腔感染，促进愈合或窦道形成。中期选择适宜时机进行肠内营养，重点是保证肠道通畅和十二指肠外瘘引流通畅，避免食物积攒形成感染。肠内营养摄入不仅可提供机体所需的碳水化合物、脂肪、氨基酸及各种微量元素，而且食物刺激可促进胃肠蠕动，防止肠黏膜萎缩，预防肠管间粘连，保护肠道的屏障功能。肠内营养液可以购买成品，也可以按需要量计算搭配进食的种类和总量。我们采用后者，肠内营养液为自行配制的流质混合液，混合液中糖、脂肪和蛋白质的比例为3∶1∶1，依据病情每日给予2000～2500ml。为避免肠内营养时出现腹泻，可适当调整每次口服量及间隔时间，控制营养管滴注速度，延长滴注时间，必要时添加少量收敛性中药，原则是大便宁稀勿干。该方法安全易行，从卫生经济学角度考虑，肠内营养的费用远远低于全肠外营养，治疗成本低。治疗晚期，患者胃肠功能恢复，瘘口部分愈合或窦道形成，可口服流食或半流食，促进愈合。

（3）患者体位问题。十二指肠的位置相对固定，可通过造影选择漏出液较少的体位，从而减少肠液丢失，避免脓肿形成。

[1]孙元水，许晓东，胡俊峰，等.十二指肠外瘘的营养支持[A].//浙江省肠外肠内营养学学术年会论文汇编[C]，2011.

[2]唐云，李荣，陈凛，等.胃癌切除术后十二指肠残端瘘的营养支持[J].中华胃肠外科杂志，2008，11（1）：47-49.

[3]黄云较，陈应周，薛劲松.十二指肠憩室的螺旋CT 诊断[J].放射学实践[J].2007，23（5）：475-477.

[4]Mehrotra P，Chandra M，Mitra M K，et al.Massive bleeding form duodenal diverticulum[J].Indian J Gastroenterol，2002（21）：32.

[5]郭宝峰.营养管鼻饲法治疗上消化道外瘘18 例报告[J].临床误诊误治，2007，20（6）：70.