慢性肾功能不全患者经皮肾镜取石术的围手术期护理

招 青，王晓玲，李守宾，李双利，高双友，李连印，温英武

（唐山市开滦总医院，河北 唐山 063000）

泌尿系结石可造成集合系统梗阻及感染，最终导致肾功能不全，国外报道12.7%的经皮肾镜手术患者肾小球率过滤低于正常[1]。这些患者结石情况复杂，且由于肾功能不全导致内环境紊乱，凝血机制受损，手术风险较高，并发症发生率高于肾功能正常者。为提高护理水平，我们总结了肾功能不全患者经皮肾镜取石术的围手术期护理特点，现报告如下。

1 临床资料

2005年12 月至2012 年12 月行经皮肾镜取石术的慢性肾功能不全患者（血肌酐＞106 μmol/L，病程超过3 个月），共92例，其中男性63 例，女性29 例，年龄21～79 岁，平均（56±12）岁；入院血肌酐为118～964 μmol/L，平均（256．75±148．88）μmol/L；病程6～62 个月，平均（25．8±14．9）月；均未做过透析治疗；结石负荷（X 线片上最大长径）12～152 mm，平均（60．14±27．58）mm。手术在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，取俯卧位，腹部垫高，使腰背成一平面或低拱形，肋间隙增宽。在B 超引导下进行穿刺，选用3．5 MHz 线阵或凸阵探头，根据结石分布情况选择穿刺点，尽可能通过肾盏穹窿建立通道。两步扩张法建立24F 标准通道[2]，用LithoClast Master 气压弹道联合超声清石系统（EMS 公司，瑞士）粉碎及清除结石。手术次日做生化、血常规检查，术后3～5 天复查尿路平片及超声了解结石残留情况，结石＞4 mm 视为残石。本组共实施146 次经皮肾镜取石术，其中20 例为双侧肾脏手术，一期清石率为46．7%；53 例出现术后发热（57．6%），19 例需要输血（20．7%），3 例出现肾动脉栓塞（3．2%）；未发生脏器损伤情况。

2 护理

2.1 术前护理

术前进行健康宣教，告知患者手术体位、麻醉以及术后可能出现的不适，术前准备，让患者了解手术相关知识，树立平稳渡过围手术期的信心。要求吸烟者戒烟，注意患者体型，对于体型肥胖者，进行体位训练，练习俯卧位，双手上举环抱一软枕，头偏向一侧，腹部垫一大小适中的方枕，每天练习半小时至1小时。

2.2 术后并发症的观察及护理

2.2.1 出血 出血是经皮肾镜取石术的主要并发症。由于手术需要建立由皮肤到肾盏的通道，会损伤肾皮质，造成出血，而肾功能不全患者多存在凝血机制异常，故发生出血的风险高于正常组[3]。术后嘱患者避免剧烈活动，密切观察肾造瘘管引流液颜色，如颜色变深，及时通知医生，夹闭肾造瘘管30～60分钟，给予止血药物，观察尿管引流液颜色变化，急诊化验血常规、生化常规了解血色素及肾功能变化。如血色素较术前下降明显或出现血压下降、心率上升等休克表现时，积极输血治疗。夹闭肾造瘘管后如果尿管引流液颜色鲜红、形成血块堵塞，同时患者生命体征不稳定，说明存在较严重的活动性出血，需要急诊行肾动脉选择性栓塞术[4]。本组中有3例通过肾动脉选择性栓塞术止血，术后血尿消失，生命体征平稳，肾功能稳定。

2.2.2 发热 泌尿系结石常合并泌尿系感染，术中灌洗液的冲洗引起的肾盂压力升高、尿液反流，术后引流不畅等因素均会导致发热。严重感染会引发感染性休克，甚至导致患者死亡，故术后需密切监测患者的体温、心率、血压及神志。感染性休克表现为表情淡漠、心率加快、血压下降，但并不一定伴有体温升高，个别患者甚至可能体温低于正常，及时发现并给予治疗是防治关键。本组53例术后出现发热，体温38～41℃，心率71～125次/分，根据术前尿液培养结果选用敏感抗生素或广谱抗生素，必要时联合用药；感染症状较严重者给予氟美松10mg静脉推注，同时进行补液、输注血浆、利尿等治疗，术后1～3天体温、血压、心率恢复正常。

2.2.3 结石残留 肾功能不全患者结石情况多较复杂，如双肾多发结石、孤立肾结石、移植肾结石等，结石残留率高。本组一期清石率为46.7%，29例需要行二期手术，8例行3次经皮肾镜取石术。再次手术可以通过原通道在局部麻醉下进行，如需再建立通道，则需要全身麻醉或连续硬膜外麻醉。残留结石体积较小者，也可行体外震波碎石治疗。本组患者总清石率为64.1%。对于复杂性肾结石患者，术前应做好宣教，告知其手术的必要性、复杂性，结石残留的可能性以及结石残留后的处理方法，使患者了解结石残留的风险，从而积极配合治疗。

2.3 出院指导

出院指导内容包括注意休息，4周内避免剧烈活动；术后4周来院拔除双J管；根据结石分析结果，合理饮食；定期行泌尿系超声、肾功能检查；有小结石残留者继续口服排石药物，密切随访。

综上所述，接受经皮肾镜取石术的慢性肾功能不全患者，由于结石情况较复杂、肾功能不全导致凝血功能障碍，围手术期护理有一定的特殊性。针对出血、感染、结石残留率高等特点采取针对性的围手术期护理，可以预防、及时发现并发症，利于患者早日康复。

[1]Akmat T，Bingbav M，Aslan R，et al. Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients with chronic kidney disease：a single center experience[J]. J Urol，2012，187（1）：173-177.

[2]杨波，李建兴，胡卫国，等.两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例临床报告[J].北京大学学报：医学版，2010，42（4）：447-450.

[3]李守宾，招青，崔世芳，等.肾功能正常与肾功能不全患者行经皮肾镜取石术的对比研究[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（5）：483-486.

[4]熊六林，黄小波，叶雄俊，等.经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞的时机选择（附13 例报告）[J].北京大学学报：医学版，2010，42（4）：465-468.