单中心回顾性分析食管早期癌内镜黏膜下剥离术

陶玉荣，余东亮，谢 惠，张 健，汤 姗，何玉琦，盛剑秋

(中国人民解放军北京军区总医院消化内科，北京100700)

在中国食管癌占各类恶性肿瘤第5 位，每10 万人有16.7 人新患食管癌。食管癌的生存期与分期密切相关，早期食管癌的5年生存率达85% ～100%［1］。食管早期癌，是指病变局限于黏膜层或黏膜下层而未达肌层，无论病灶大小及是否有淋巴结转移。随着内镜检查技术如放大内镜、色素内镜、窄带成像技术的发展及广泛应用于临床，早期食管癌的检出率有了很大的提高。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)己逐渐成为治疗早期食管癌的主要手段。本研究通过分析2012年6月至2014年3月内镜下ESD 切除且病理明确诊断的食管早癌49 例治疗效果及并发症等，探讨ESD 治疗食管早期癌的有效性和安全性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

北京军区总医院2012年6月至2014年3月，根据常规内镜检查及活检病理推测为早期食管癌或癌前病变的患者，通过内镜窄带成像术(NBI)+放大内镜技术判断食管的食管粘膜乳头内的毛细血管襻(IPCL)、病变微血管及微表面及超声内镜即可对病灶的侵袭深度做出预测［2-3］，并除外腔外及淋巴结转移。

根据中国消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见［2］制定入选标准:1)大于15 mm 的食管高级别上皮内瘤变。2)早期食管癌:结合染色、放大和超声内镜(EUS)等检查，确定病变的范围和侵袭深度，局限于m1或m2。3)伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管(Barrett 食管)。4)姑息性治疗，适于侵犯深度超过sm1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者及拒绝手术者，并需结合放疗(表1)。

患者术前1 周停用抗凝剂，检验红细胞、血红蛋白、血小板、凝血功能等均正常。禁食8 ～10 h。术前告知手术风险，签署知情同意书。全部病例采用气管插管下全身静脉麻醉。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:1)标记GIF-H260Z 放大胃镜(Olympus，Japan)前端安置透明帽，用0.2%的卢氏液染色确定病变范围，在病灶外3 ～5 mm 处用Dual刀间隔约5 mm 进行标记。2)黏膜下注射标记点外侧用含0.1%肾上腺素的甘油果糖与透明酸钠凝胶的混合物(比例为4∶1)行多点黏膜下注射。3)切开用Dual 刀或Hook 刀沿着标记点外侧切开病变周围部分黏膜。4)黏膜下剥离用电刀对病变的黏膜下层间隙进行逐步剥离，此过程中反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层，最后切开周围全部黏膜。

1.2.2 术后处理:用细针将展平的标本四周固定于平板上，标注方向，卢格氏液进行离体标本染色，测量大小后浸泡于福尔马林液。标本需全部取材，以2 mm 为间隔连续平行切片，病理学报告需注意描述水平切缘及垂直切缘情况。完整切除(complete resection/R0 resection)定义为标本横向和纵向切缘无肿瘤成分残留。整块切除(en bloc resection)定义为整块病变完整切除。

手术后患者禁食，予抑酸药物、静脉补液等治疗，密切监护，观察是否有术后出血、穿孔等并发症发生，并及时处理。

1.2.3 随访:患者于内镜ESD 治疗后3、6 和12 个月定期随访，行内镜及相检查。若无残留病灶或无复发者以后每年1 次连续随访，对于有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3 个月随访1 次。

表1 食管早癌ESD 术患者一般资料Table 1 Clinical characteristics of the patients who underwent endoscopic submucosal dissection (ESD)for esophageal early cancer

1.3 统计学分析

采用SPSS 15.0 软件进行统计学分析，患者ESD 术中并发症的有无，定性资料采用Fisher 确切概率法进行统计检验。定量资料采用独立样本t 检验分析，单因素方差分析来确定ESD 操作时间的相关因素。

2 结果

23 例行ESD 治疗的食管早癌患者中男33 例，女16 例，具体见表1。病理结果低级别上皮内瘤变31 例，高级别上皮内瘤变18 例，癌变7 例。病灶整块切除率为94.3%，完整切除率为90.1%。3 例(7.8%)发生术中穿孔。3 例(6.1%)食管病变术后出现病灶剥离部位环周狭窄(表2)。

将影响食管ESD 术中并发症的各种因素，包括患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、环周范围、病理、操作时间进行单因素分析采用卡方检验、独立样本t 检验和Fisher's 确切检验等方法，结果表明肿瘤环食管管腔的范围(P＜0.05)与并发症发生具有相关因素。单因素分析表明食管肿瘤环周病变的大小(P＜0.01)以及病理分型(P＜0.05)为影响ESD 操作时间的相关因素。

3 讨论

近年来，随着内镜及相关器械和ESD 技术的发展与成熟，越来越多的食管早期癌及癌前病变患者选择内镜下切除术［3-4］。ESD 可整块切除直径大于20 mm 的黏膜层、黏膜下层及黏膜下固有肌层以上的胃肠道病变。文献报道［5-6］食管ESD 的整块切除率在90% ～100%，完整切除率为87.9% ～97.4%，原位复发率为0% ～3%。本研究中49 例ESD 治疗食管早癌的病例中病灶整块切除率为94.3%，完整切除率为90.1%，原位复发率为2.0%。

文献报道ESD 出血的发生率为13% ～38%［7］。出血又分为术中出血及术后迟发性出血，术后出血为操作结束后最少24 h 发生的出血［8］。迟发型出血大多数病例都发生在术后24 h 之内，或术后2周。本研究中所有病例均未发生迟发性出血，术中对创面可疑出血点进行电凝止血。

穿孔为ESD 常见并发症，术中穿孔最重要的是找到穿孔的位置并及时用钛夹封闭。本研究穿孔的发生率约为7.8%，穿孔均发生在ESD 操作过程中，而早癌ESD 术后迟发性穿孔的发生率相对较低。食管ESD 操作相对较困难，因管壁薄，任何失误和意外都会切断肌层，导致穿，如黏膜下注射不充分，电凝操作时间长，均可使腹腔内注入大量空气。采取透明质酸钠和甘油果糖混合液作为黏膜下注射液，可延长黏膜下隆起时间。本研究食管ESD 术中发生的穿孔较小，形状比较规则，术中及时发现并予钛夹夹闭穿孔处，术后禁食、静脉补液，抗生素治疗2 d 后患者即可进食，无严重并发症发生。此外本研究术中采用二氧化碳气注入，均未发生严重并发症。操作过程采用二氧化碳注入对ESD 患者具有明确的安全性和有效性［9］。二氧化碳气漏出至纵膈、腹腔间隙会很快被吸收，术中采用二氧化碳注入，可减少患者的不适及疼痛［10］，同时还可防止发生更为严重的并发症，如张力性气胸，呼吸和心脏衰竭等。

ESD 术后狭窄的发生通常较出血和穿孔出现的晚，食管病变大于3/4 环周时ESD 治疗易发生术后狭窄。对于早期食管癌ESD 术后可能造成管腔狭窄的患者，给予预防性扩张获得很好的治疗效果。本研究在切除此类病变时预防性地(术后10 d)放置支架，3 个月后取出支架，患者未发生吞咽困难，获得很好的治疗效果。

本研究的局限性在于样本量有限，无法进行大样本更全面的分析，以及随访时间有限，未达到对预后的长期随访。但仍ESD 在治疗早期食管癌具有病变选择范围大、整块切除率高，创伤小、住院时间短、恢复快、生活质量高及费用低等优点，可作为食管早期癌良好的内镜治疗方法。

表2 不同切除程度构成比、并发症随访及复发Table 2 En bloc and R0 resection rates、complication 、folow-up and relapse

［1］Ono S，Fujishiro M，Niimi K，et al．Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms［J］．Gastrointest Endosc，2009;70:860-866．

［2］周平红，蔡明琰，姚礼庆．消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见［J］．诊断学理论与实践，2012，11:531-535．

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［4］Fujishiro M，Kodashima S，Goto O，et al．Successful en bloc resection of superficial esophageal cancer treated by endoscopic submucosal dissection with a splash needle［J］．Endoscopy，2008，40:E81-E82．

［5］ono S，Fujishiro M，Koike K，et al．Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms［J］．World J Gastriontest Endosc，2012，4:162-166．

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