CT引导下置管红霉素灌注治疗慢性阻塞性肺疾病并发巨大肺大疱的疗效观察

胡文霞，耿 楠，金普乐，满照熙

(1.河北医科大学第四医院呼吸内科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第四医院教务处，河北 石家庄 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人常见呼吸系统疾病之一，若并发巨大肺大疱明显加重患者呼吸困难，且易反复并发自发性气胸，严重影响患者生活质量，一般常规内科治疗无效。由于此类患者肺功能多处于边缘状态，多无法耐受开胸或胸腔镜手术切除。我院采用计算机断层扫描(computed tomography,CT)引导下经皮肺大疱穿刺置管红霉素灌注的方法治疗，取得较满意疗效，现将诊治体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2005年3月—2013年10月我院共收治COPD并发巨大肺大疱患者27例，男性22例，女性5例，年龄60～72岁，平均63.2岁；所有患者均符合COPD诊断标准，胸部CT显示目标肺大疱均位于脏层胸膜下，内无分隔，且周围并发不同程度肺气肿。肺大疱直径6～16cm，其中左侧12例，右侧15例。均有不同程度呼吸困难，7例患者既往曾患自发性气胸，此次治疗前未并发气胸、急性感染、心力衰竭等。所有患者均签署知情同意书并经过伦理委员会的批准。

1.2 方法：根据胸部CT定位，选择目标肺大疱最接近体表的位置为穿刺点，常规消毒、铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，用Seldinger方法经胸壁置入中心静脉导管于肺大疱内，经导管缓慢抽出气体后注入红霉素1g+注射用水10mL+2%利多卡因10mL，闭管，患者每15min左右变换体位，闭管1～2h后导管外接吸引器进行持续负压吸引(压力14～18cmH2O)，直至X线检查显示目标肺大疱闭合消失或缩小后稳定，夹管观察24h无变化后拔除引流管。首次治疗效果欠佳，24h后可重复红霉素灌注治疗。同时给予常规抗感染及对症支持治疗。

1.3 观察指标：所有患者治疗前及经治疗肺大疱闭合或缩小稳定后1周内采用改良英国MRC呼吸困难指数进行评估，并行血气分析、胸部X线或CT检查；观察有无发热、胸痛、气胸、咯血等不良反应。

1.4 统计学方法：应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，自身治疗前后对照采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 安全性：所有患者均一次完成CT引导下经皮肺大疱穿刺置管操作，经1次红霉素灌注治疗后肺大疱闭合9例，经2次灌注治疗肺大疱闭合11例，其余7例患者给予3次或以上肺大疱红霉素灌注(其中2例肺大疱闭合，5例明显缩小并稳定)，所有患者均顺利拔管。

2.2 呼吸困难指数和血气分析：治疗后所有患者呼吸困难均减轻，其呼吸困难指数较治疗前明显改善,差异有统计学意义(P<0.01)。患者经治疗后动脉血氧分压明显增高，动脉血二氧化碳分压下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.3 不良反应：本组患者均可耐受肺大疱置管操作，置管过程中未发生气胸、血胸、咯血等。7例患者胸痛明显，对症止痛治疗后缓解，其余患者均可耐受胸部不适，未予特殊处理；9例患者在灌注第2天出现中等程度发热，予以解热镇痛药物后恢复。治疗过程中未出现继发感染等其他并发症。

TimeDyspnea scalePaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)Before treatment4.14±0.6055.26±2.2665.78±5.70After treatment2.33±0.4860.96±3.1462.37±3.93 t15.1510.3884.085 P0.0000.0000.000

PaO2：partial pressure of oxygen；PaCO2：arterial carbon dioxide partial pressure

3 讨 论

肺大疱是肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂融合而形成的巨大囊泡状改变[1]。解剖发现肺大疱底部有许多通气的细支气管，故认为肺大疱形成原因可能是细小支气管或侧支通气管因感染或非感染性炎症引起不完全阻塞，形成单向活瓣[2]。肺泡腔直径扩大到1cm以上称为肺大疱，肺大疱占据约1/3胸以上者称为巨大肺大疱。巨大肺大疱一般常规治疗无效，常需开胸或胸腔镜手术治疗[3-5]。

COPD患者肺功能多处于边缘状态，巨大肺大疱因压迫肺组织、影响肺活动度而加重影响肺功能，COPD并发肺大疱患者常并发自发性气胸、血胸、血气胸等并发症，严重影响患者生活质量，且无法耐受开胸或胸腔镜手术，导致一部分COPD并发巨大肺大疱患者往往失去治疗机会[6-8]。有研究[9-13]报道采用经皮穿刺肺大疱、注入硬化剂等治疗肺大疱获得满意疗效。

我们采用CT引导下经皮肺大疱穿刺置管红霉素灌注的方法治疗COPD并发巨大肺大疱患者27例，均为肺大疱伴有周围肺组织的广泛气肿[14]，治疗后患者呼吸困难减轻，血气分析较治疗前改善，且所有患者均可耐受此操作。此方法有以下优点：①操作简单易行，CT引导定位准确，经皮肺大疱内中心静脉导管置入均一次完成；②中心静脉导管弹性硬度适中，无抗原性，组织相容性好，置入后患者无明显的不适且不影响日常活动；③中心静脉导管不透X线，在治疗过程中根据需要可在X线引导下逐渐调整导管位置；④采用红霉素肺大疱灌注价格低廉，经济实用，且红霉素的抗菌作用可预防继发感染；⑤红霉素灌注后给予负压吸引可使肺大疱通气支气管塌陷，加强肺大疱的粘连固定。

我们体会在治疗过程中应注意以下几点：①局麻时麻醉针不要穿刺过深，避免刺破肺大疱导致气胸；②巨大肺大疱置管后应缓慢抽气，避免抽气过快形成复张性肺水肿；③红霉素灌注时速度缓慢，灌注过程中注意观察患者有无呛咳不适，灌注后患者应适当调整体位，以利于红霉素在肺大疱内弥散分布；④肺大疱灌注时适当加用利多卡因可明显减少胸痛的发生。本研究结果表明，CT引导下经皮肺大疱穿刺置管红霉素灌注的方法治疗巨大肺大疱患者，疗效确切，可明显改善症状，患者痛苦少、易接受，此方法操作简单、安全有效，且价格低廉、并发症少，尤其适用于COPD并发巨大肺大疱患者，值得临床开展应用。

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