“三联”用药治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术后残余痛的疗效观察

马树伟，姚晓光，申 勇，丁文元，张文武，伍鹏欢

(河北医科大学第三医院脊柱科，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebral plasty，PVP)和经皮后凸椎体成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)对老年骨质疏松椎体压缩性骨折均有较好的疗效，且具有创伤小、快速缓解疼痛和恢复活动能力的优点[1]，临床上被广泛应用。然而，随访中我们发现，部分患者存在术后疼痛缓解不彻底或者术后一段时间出现再疼痛的情况。我院对2011年6月—2012年12月因骨水泥椎体成形术后疼痛而前来就诊的患者采用抗骨质疏松“三联”用药疗法，取得了较为满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究纳入患者51例，男性24例，女性27例；年龄60～82岁，平均71.7岁；于我院行PVP或PKP手术37例，外院手术14例；单椎体成形19例，双椎体成形22例，三椎体成形10例。

1.2 纳入标准：①因骨质疏松性椎体压缩骨折而接受PVP或PKP治疗，时间不超过1个月；②术后腰背部疼痛缓解不彻底或缓解一段时间后疼痛再现，伴或不伴其他部位疼痛，经休息、理疗等治疗无效者；③双能X线骨密度仪测定骨密度诊断为骨质疏松症，骨密度T值<-2.5；④影像学检查除外椎体、椎弓根、横突等新发骨折情况；⑤能接受定期随访，充分知情应用唑来膦酸可能出现的药物不良反应，同意并签署知情同意书者。

1.3 排除标准：①除外病理性及代谢性骨质疏松；②影像学检查提示存在新发骨折；③对双磷酸盐过敏，低血钙，肝肾功能不全；④拒绝使用唑来膦酸，充分知情后犹豫，不签署知情同意书者。

1.4 治疗方法：给予钙尔奇D(美国惠氏公司)口服，600mg/次，1次/d，骨化三醇胶丸(盖三淳，青岛正大海尔)口服，0.25μg/次，2次/d，均连续使用1年；静脉滴注唑来膦酸5mg(规格100mL，5mg,瑞士诺华公司)，滴注时间不少于15min，1次/年，给药前予以生理盐水500mL充分补水，滴注完毕后再予以100mL生理盐水冲洗输液管滴注，并嘱患者多饮水。

1.5 观察内容及评价方法：治疗后1、3、6个月进行随访，随访时采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)衡量患者疼痛剧烈程度，0为无痛，逐级递进，10分为剧烈疼痛；改善率=(治疗前VAS-治疗后VAS)/治疗前VAS×100%；采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunctional index，ODI)评价患者生活质量。分别测定治疗前后骨密度，以了解骨密度变化情况。治疗期间，检测治疗后血钙、血磷、肝肾功能及心电图，并观察药物的不良反应情况。

2 结 果

2.1 疗效评定结果：治疗后1、3、6个月VAS、ODI评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后3个月与6个月VAS、ODI评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

治疗后6个月骨密度为(0.813±0.028)g/m2,与治疗前(0.723±0.060)g/m2比较有所改善，差异有统计学意义(t=9.601，P<0.05)；VAS改善率50%～100%，平均(74.1±0.15)%。

TimeVAS ODIBefore treatment4.09±0.9436.55±3.361 month after treatment2.91±0.70∗24.73±3.61∗3 months after treatment1.27±0.65∗20.73±4.13∗6 months after treatment1.09±0.70∗19.82±3.52∗

*P<0.05vsbefore treatment byqtest

VAS：visual analogue score;ODI:oswestry dysfunctional index

2.2 安全性指标：研究期间有6例患者出现发热、流感样症状、骨关节或肌肉软组织疼痛等不良反应。其中4例可耐受，嘱其多饮水，未行特殊处理；2例过于敏感，给予非甾体抗炎药对症处理，症状逐渐消失。治疗期间所有患者血钙、肝肾功能及心电图均未见明显异常。

3 讨 论

骨质疏松症是以骨小梁变细、断裂、数量减少，皮质骨多孔、变薄为形态特征的骨病。它可导致骨的脆性增高，骨折危险性增加[2],常见于老年人和绝经后妇女。伴随着人口老龄化的迅速发展，骨质疏松发生率呈现逐年上升趋势，致使骨质疏松性椎体压缩骨折发生率也随之增加。PVP和PKP因能在短时间内加强脊柱稳定性，减轻患者疼痛，缩短卧床时间而被广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，效果肯定。然而，亦有部分患者存在术后疼痛缓解不彻底或者出现再疼痛情况。有学者[3]认为这类疼痛与伤椎注入骨水泥后强度的增加对邻近椎体产生影响有关。笔者认为在骨质疏松的病理基础上，骨小梁脆性增加，而骨水泥注入后不规则的分布所导致的应力分布不均会加剧骨小梁的破坏也与这类疼痛有关。骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病[4]，大多数患者都有弥漫性骨痛，而这种疼痛是单纯骨水泥成形术所无法完全解决的。可见系统的抗骨质疏松治疗意义重大。

双膦酸盐是治疗与预防骨质疏松症的一线药物[5]。唑来膦酸作为新一代的双膦酸盐制剂，用于绝经后骨质疏松及老年性骨质疏松均能明显增加骨密度，改善骨量，降低骨折风险[6]，它对骨表面某些结构有高亲和力，吸收后可以在骨小梁表面聚集，通过抑制甲羟戊酸代谢的关键酶，抑制破骨细胞对骨的破坏溶解，同时可以被破骨细胞摄取，抑制破骨细胞的活性并诱导破骨细胞凋亡，并且可重新激活被抑制的成骨细胞，产生正向骨平衡，从而增加骨量[7]，有效降低发生骨折的风险。郝杰等[8]研究表明，唑来膦酸安全性高，患者依从性好，是治疗骨质疏松症较为理想的选择。钙剂和维生素D是防治骨质疏松的基础用药，合理的钙剂和维生素D的补充对预防和治疗骨质疏松有重要意义，唑来膦酸和钙剂、维生素D联合应用能起协同和加强作用，能获得更好的治疗效果。本组51例患者接受“三联”用药后VAS、BMD、ODI评分较治疗前均有改善，说明在PVP或PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术后进行系统抗骨质疏松治疗，能有效改善骨密度，进一步缓解疼痛，使患者获得更好的治疗效果。

当然，静脉使用唑来膦酸治疗后在短期内可出现发热、腰痛、肌肉疼痛等急性期反应[9],本组患者在治疗过程中有6例出现发热、流感样症状、骨关节或肌肉软组织疼痛等不良反应，4例可耐受，嘱其多饮水，未行特殊处理，2例过于敏感，给予非甾体抗炎药对症处理，症状逐渐消失。治疗期间所有患者血钙、肝肾功能及心电图均未见明显异常。由此可见，唑来膦酸近期及远期的不良反应均较小。

总之，抗骨质疏松“三联”用药能有效缓解PVP或PKP术后腰背部残余痛，并且显著增加骨量，改善骨密度，提高患者生活质量，临床疗效肯定，值得推广应用。当然，本组样本量有限，未行对照研究，同时随访时间不长，这是笔者下一步的努力方向。

[1] 李宁建，章中良，朱奇剑.PVP和PKP治疗骨质疏松性骨折的临床观察[J].河北医科大学学报,2012,33(8):940-941.

[2] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1)：2-17.

[3] 李莹，宁永明，张春霖,等.唑来膦酸治疗椎体成形术后残余疼痛早期疗效观察[J].中华创伤杂志，2011，27(5)：46-47.

[4] 林华，徐天舒，范璐,等.唑来膦酸盐干预绝经后骨质疏松症对骨量的影响[J].中华骨科杂志，2011,31(12)：1331-1336.

[5] 高春香，张剑，张坤娟,等.伊班膦酸钠对糖皮质激素引起的家兔骨质量下降的预防作用[J].临床荟萃，2012，27(1):42-45.

[6] 赵方，丛宝华，宋飞.密固达治疗女性绝经后及老年性骨质疏松症疗效分析[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(10)：915-916.

[7] 甄东，邱冰.唑来膦酸治疗35例原发性骨质疏松症的疗效及观察[J].中国骨质疏松杂志,2012,18(2)：166-168.

[8] 郝杰，胡侦明，张晓军,等.唑来膦酸治疗老年原发性骨质疏松症的临床安全性观察[J].中国骨质疏松杂志，2013,19(1)：61-63.

[9] COLEMAN R,BURKINSHAW R,WINTER M,et al.Zoledronic acid[J].Expert Opin Drug Saf,2011，10(1):133-145.