多模式镇痛在嵌顿痔围手术期的临床观察

张胜威 邓业巍 李晓洁 王华胜

嵌顿痔手术治疗后首次排便疼痛剧烈，导致患者继续治疗的配合度较低[1]。超前镇痛和平衡镇痛是临床上常用的镇痛方法，但是镇痛效果并未达到理想程度。本次研究为了探讨多模式镇痛在嵌顿痔围手术期的临床效果，选取郑州人民医院2011年6月-2013年6月接收诊治的180例嵌顿痔患者，随机分为三组，分别行超前镇痛联合平衡镇痛、单纯超前镇痛和单纯平衡镇痛，观察不同模式下三组患者在术后镇痛时间、疼痛指数和疼痛时间、疼痛视觉量表积分、尿潴留发生情况等方面的差异。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究选取郑州人民医院2011年6月-2013年6月接收诊治的180例嵌顿痔患者，其中男性患者106例，女性患者74例，患者年龄22～78岁，平均（31.4±3.7）岁。所有患者均进行混合痔外痔剥离内痔结扎手术。根据不同镇痛模式分为观察组、对照A组和对照B组，三组患者在年龄、性别、临床表现等一般资料上无显著性差异（P>0.05），可以进行对比研究。

1.2 镇痛方法

1.2.1 超前镇痛联合平衡镇痛 观察组患者在行混合痔外痔剥离内痔结扎术后立即将40～50m g的双氯芬酸钠栓放入至患者的直肠壶腹处[2]，然后将事先配好的3%的利多卡因和亚甲蓝混合液作为长效止痛剂，点状注射在切口周围的皮肤下[3]，每点注射约0.4～0.6m L，共注射5m L，患者在首次排便的前0.5 h内口服90mg左右的盐酸曲马多片。

1.2.2 单纯超前镇痛 对照A组患者行混合痔外痔剥离内痔结扎术后不使用任何止痛镇痛药，只在首次排便前的0.5 h内口服90mg左右的盐酸曲马多片。

1.2.3 单纯平衡镇痛 对照B组患者行混合痔外痔剥离内痔结扎术后使用40～50mg的双氯芬酸钠栓，置于患者直肠壶腹处，然后将事先配好的3%的利多卡因和亚甲蓝混合液点状注射在切口周围的皮肤下，每点注射约0.4～0.6m L，共注射5m L，患者在首次大便前不使用镇痛药。

患者在手术后和排便后若索要镇痛剂，镇痛剂给予的顺序和方法：第1次给予80～90m g的罗通定，服用后0.5 h内疼痛仍然很强时再肌注40～50m g的哌替啶，若仍然剧烈疼痛再于3 h后肌注100～120mg的哌替啶。

1.3 观察指标 术后镇痛时间、疼痛时间、疼痛指数(PRI)、疼痛视觉量表（VAS）积分、并发症情况以及患者在手术后和排便后两个时间段中索要镇痛剂的情况。

1.4 统计学方法 运用SPSS 13.0统计学软件对三组患者采用不同镇痛模式后各指标进行对比分析，结果进行t检验，计数资料进行χ2检验与相对数描述，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术后镇痛效果比较 观察组患者术后的镇痛效果在疼痛开始时间、疼痛持续时间、PRI、VAS方面均优于对照A组，差异有显著性（P<0.05）；观察组患者术后的镇痛效果在疼痛开始时间、疼痛持续时间、PRI、VAS方面与对照B组相比差异无显著性（P>0.05）；对照B组术后各指标均优于对照A组（P<0.05）。具体数据见下表1。

表1 三组患者术后疼痛指标比较

2.2 三组患者首次排便镇痛效果比较 观察组患者在首次排便后镇痛效果与对照A组相比，PR I和VAS无明显差异（P>0.05）；观察组在首次排便后的PR I和VAS均优于对照B组（P<0.05）；对照B组在首次排便后疼痛程度高于对照A组（P<0.05）。具体见下表2。

表2 三组患者首次排便后疼痛指数比较

2.3 三组患者术后并发症发生情况比较 观察组发生并发症共3例，其中1例尿潴留，1例失眠，1例局部不适；对照A组发生并发症共9例，其中4例尿潴留，2例嗜睡和失眠，1例局部不适，1例浑身乏力，1例恶心；对照B组发生并发症4例，其中1例尿潴留，1例嗜睡，2例局部不适。180例患者中未出现生命体征改变症状。

2.4 术后和便后索要镇痛剂情况 （1）观察组共4例加用镇痛药，其中术后3例，使用80mg罗通定后疼痛减缓，但有1例还加用40mg盐酸哌替啶；便后1例，服用80mg罗通定；（2）对照A组共18例加用镇痛药，其中术后15例，服用80m g罗通定基础上有1例肌注40m g盐酸哌替啶，有4例肌注100m g盐酸哌替啶；便后3例，服用80mg罗通定基础上有1例肌注40m g盐酸哌替啶；（3）对照B组共15例加用镇痛药，其中术后2例，均肌注40mg盐酸哌替啶；便后13例，在服用80m g罗通定基础上有3例肌注40mg盐酸哌替啶，有2例肌注100mg盐酸哌替啶。

3 讨论

平衡镇痛是联合多种镇痛药作用于不同部位使之达到均衡镇痛的效果[4]，局麻药、非甾体类抗炎药等是不同镇痛药，联合使用可以起到充分镇痛效果。超前镇痛是在患者机体受强烈刺激之前实施一定的措施以防止中枢敏化、缓解疼痛的方式。临床常用药是曲马多，该药对μ受体有亲和力，可抑制神经元对5-HT和NA的摄取，使5-HT得以充分释放[5]，达到镇痛效果。本次研究联合使用平衡镇痛和超前镇痛，不管在手术后还是首次排便后均获得满意的镇痛效果，与单纯平衡镇痛组相比，便后疼痛指数较低，由于单纯平衡镇痛组患者的排便时间在术后45～55 h之间，药物疗效已过，此时大便必然会疼痛剧烈；与单纯超前镇痛组相比，观察组术后疼痛指数也较低，由于单纯超前镇痛组在术后不使用镇痛药，使得切口疼痛难忍，首次大便时产生中枢敏化，疼痛感更强，患者可能会引发疼痛性休克。从三组的副反应发生情况看，主要有尿潴留、失眠、局部不适、嗜睡、乏力等，单纯超前镇痛组发生尿潴留和失眠两种副反应的概率高于其他两组，原因在于该组患者术后未使用镇痛药，疼痛导致副反应的发生。

综上所述，超前镇痛与平衡镇痛的联合使用大大提高了镇痛效果，有效缓解患者的痛苦，并发症发生率低等优点，值得在临床上推广应用。

[1] 熊秋华,张慧嫦.手术治疗产后急性嵌顿痔35例临床分[J].中外医疗，2013,12(2):23-24.

[2] 张尉,吴剑箫.中医护理路径在嵌顿痔手术患者中的应用[J].现代中西医结合杂志,2013,1(22):196-198.

[3] 金鑫.双柏散外敷保守治疗嵌顿痔的临床研究[D].广州中医药大学,2011：13-16.

[4] 王心吉.痔切闭加外痔切除术治疗急性环状嵌顿痔83例临床观察[J].当代医学,2012,18（9）：272-273.

[5] 胡捷,彭家宽,刘跃晖,等.肛肠病术后平衡镇痛与自控镇痛效果的比较[J].中国医师杂志,2008,7(12)：1708.