病理质量控制与质量保证应用体系的思考

於海燕

病理质量控制是指病理科内部按照有关文件要求，以提高病理诊断质量为目的，通过对科室内部质量监控、整改和追踪所作的各种考核并进行自我检查和自我评估的过程，它是保证病理科各项规章制度得以执行的重要手段。2012年，根据省质控中心要求和有关质量控制规范，南通市肿瘤医院病理科积极贯彻落实病理质量管理并持续改进，在多年的工作实践中，结合科室实际情况，总结出一套较为完整的质量控制管理体系。现就我科质量控制管理方法进行论述，以供参考。

1 病理科质量控制与质量保证的重要性

病理科的核心任务是为患者提供准确、及时的病理诊断，其诊断结果是临床选择治疗方案的重要依据。建制齐全的病理科应当具备一套严谨、高效的质量管理和控制方案，对从接收临床手术标本、取材、切片、制片到诊断这一系列环节都有着极为严格的要求。医院病理质量管理的最终体现是病理诊断质量，而病理报告的准确性、及时性和完整性是病理诊断报告质量的最重要的三个方面，其受到诸多因素和环节的影响[1-2]。无论哪个方面存在偏差都会最终影响患者的诊断和治疗。

2 病理科质量控制与质量保证的实施方法

2.1 医院采取由职能机构组织、逐级管理、分级负责的工作方法，有计划、有步骤的对病理科质量控制与质量保证开展工作。病理科根据上级有关规定，成立质量控制检查小组，小组成员由科主任及各部门主管人员组成，按照科内质控制度，每月举行一次全科性的质控评价工作[3]。评价内容包括科室管理、技术、诊断质量，人员培养，规章制度执行情况等方面，评价方式采用质控小组分批抽查及主任评价等多种形式，以尽量体现所查科室的实际水平和状况。质控小组对每个办公室的卫生环境、仪器设备的运行保养情况和各类工作记录本等进行详细检查，同时由科秘书随机抽取上个月的常规病理、细胞学、免疫组化等进行检查。质控小组成员分工负责，检查申请单是否填写规范，逐一检查每张玻片的制片质量和诊断质量，详细记录检查结果，由检查小组成员签名，并落实到每月绩效工资考核结果上，如果发现问题，及时整改，并按照科室有关规定对当事人进行奖惩。同时，质控小组还广泛听取科内意见，系统地制订切实可行的科内质量控制与保证标准细则及各项规章制度，并将其列入科室人员考核和服务明星的评分标准中,以提高科室工作人员的业务能力。

2.2 定期对科室工作人员进行质控培训，把规范制度落到实处，并根据省质控中心的要求，多渠道地开展全员质量教育培训，做好质控人员的定期培训工作，提高质控管理的骨干力量。坚持严要求，重实效，自觉做好科内质控。科内人员必须牢记并认真履行工作职责，掌握核心制度，在工作过程中时刻遵守操作规范，确保每个过程万无一失。

2.3 在整个科内质量控制与质量保证评价的实施过程中，本着执行规范、严格检查、整改出事、总结讨论的原则，先硬件后软件、先单个后整体、逐步提高为主要工作路径，使科室人员既有压力、又有动力。同时针对科室检查结果，一方面向上级部门汇报，并及时向科室人员通报反馈，肯定成绩、改进不足；另一方面针对检查结果，提交科室会议讨论，并提出年度质控整改目标和实施方案，及时总结表彰和推广质控优秀做法和先进经验。另外，科室每周二下午进行一次疑难病例读片讨论，同时对会诊的病例，对照会诊结果，认真思考上级医院的诊断思路，学习他们的诊断经验，进一步巩固并提高诊断水平。病理报告均实行审核制度，对于部分疑难、罕见、少见或重要的病理报告，经科内疑难病例读片讨论后，由副主任以上医师签名共同发出，增强了报告的准确性，确保医疗安全。

2.4 科室对新进人员进行岗前培训和专业训练，不定期举办病理新进展、新技术、新方法的推广会，同时，鼓励工作人员外出参加学术交流会议，科室也会定期举办国家级、省级病理专题学术会议，及时更新知识。通过引进人才，使诊断医生和技术员的学历提高，提升病理队伍的整体素质。接受各单位临床病理会诊，及时、准确地为兄弟医院提供病理诊断服务，在做与学中不断完善科室管理制度，不断推动和促进病理诊断水平的提高。

3 病理科质量控制与质量保证实施细则

根据现有质量控制的规章制度对病理切片提出下列10项[4-6]要求：切片完整、厚度均匀、无裂痕、无皱褶及折叠、无污染、无气泡、无胶外溢、细胞染色对比清晰、裱片位置适当，蜡片无散开现象、切片整洁，标签字迹端正、贴牢。上述标准中有1项不符合要求为甲级片；有2～3项不符合要求为乙级片；有4项不符合要求为丙级片。根据上述要求并结合科室实际情况，我科形成下列表格(表1)，对质控内容进行细化，进行系统评价。

表1 病理科内部质量控制检查表

根据上述要求，科室每日进行制片统计核对，责任明确到人。并在实践中逐步改进工作流程，务必使每一环节都体现质量控制。如临床送检标本有专人核对签名；取材完成后会生成一张取材明细表，上面包含当天取材的所有标本号及对应的组织，当班取材医师核对之后移交给制片技术员核对，确认无误后，技术员对这批组织进行脱水、包埋、切片、染色、封片，所有切片完成后，技术员要对每张切片逐一镜下观察，计算甲级片率并签名。按照规定，甲级片率必须大于85%，如发现丙级片，则必须及时退回重新切片，有助于及时发现问题并改进，把误差降至最低。

4 病理科质量控制与质量保证的意义

病理科按照质控标准对科室质控效果进行测评，找出普遍存在的问题，提出改进措施，寻找到最佳的质控流程，对科室的规范化操作能起到很好的促进作用。病理科通过每月一次的质控检查，能够有效的检查工作质量，及时发现问题，尽量规避错误，有利于科室整体工作质量的提升[7-8]。质控考核结果与当月绩效奖金挂钩，奖惩得当，也有利于提高工作人员的工作热情和积极性。同时可以促使工作人员积极参与科内质控活动，明确知晓本科室每月的质控结果，分析出现不足的原因，学习和借鉴国内外好方法好经验，不断改进质控方法，使科室诊断水平不断提高。

[1] 周本成,陈晓东.临床病理质控环节与质控措施[J].中国医院管理,2003,23(8):26.

[2] 慕立峰,慕本军.加强病理科建设提高病理质量管理[J].医院管理,2007(1):45-47.

[3] 南京市病理质控管理委员会.南京市病理质控的量化指标[J].临床与实验病理学杂志,2002,18(6):652-653.

[4] 李向红.ISO 9000与医院病理质量管理[J].诊断病理学杂志,2002,9(3):135-137.

[5] 张乃鑫.医院临床病理科工作质量控制的一些战略性思考[J],中国肿瘤，2007,16(6)：394-395.

[6] 李青,张英志,黄高升.医学院校病理学科建设几点建议[J].中华医学科研管理杂志,2003,14(1):451.

[7] 江建明,吕建波,何春年,等.河北省三级医院病理科基本现状调查及其质控对策[J].当代医学，2008,14(24):32-24.

[8] 慕立峰,慕本军.加强病理科建设提高病理质量管理[J].医院管理，2007，10（1）:45-47.