永存三叉动脉变异亚型1 例报告

潘昊君，王守春，石明超

在胚胎发育的过程中，前后循环之间存在一系列先后出现的暂时性吻合血管。正常情况下，该组血管于胚胎7～14 mm 期渐趋消失，最终，尾端的颈内动脉(ICA)发育出后交通动脉(PcomA)而取代三叉动脉的位置而成为连接双侧前后循环的主导血管，而低于三叉动脉水平的体节间动脉最终成为椎动脉并形成成人的正常脑循环系统［1］。若这些胚胎性吻合血管不消失而持续存在，将成为原始三叉动脉、耳动脉、原始舌下动脉等变异型颅内血管(见图1)［2］。永存三叉动脉(PTA)是遗留至成人时期的颈内系与椎基底系统最常见的吻合支［2］。据相关报道，PTA 可合并基底动脉发育不良，但合并基底动脉缺如的病例并未见诸报道，现报道1 例经DSA 证实的合并基底动脉缺如的变异型PTA。

图1 胚胎4～6 mm 期脑血管前后循环间出现的吻合血管示意图

1 病例报告

患者，男，59 岁。因言语笨拙、饮水呛咳1 m 于2013 年10 月8 日入院。既往有高血压病史10 y，血压最高180/110 mmHg，但长期血压控制良好;无吸烟饮酒、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症等其他常见脑血管病危险因素病史。患者于入院1 m 前无明显诱因突然出现言语笨拙，伴有频繁饮水呛咳。入院查体:神清，构音障碍，右侧鼻唇沟浅、口角低垂，伸舌右偏。其余神经系统查体未见明显异常。颈部血管彩超:双侧椎动脉椎间隙段均呈低流速高阻力血流信号改变，考虑椎动脉颅内段或者基底动脉闭塞或重度狭窄;颅内段血管彩超:右侧颈内动脉不除外轻度狭窄。头部核磁平扫:左侧大脑脚异常信号(见图2、图3)。DSA 检查提示该右侧大脑后动脉通过三叉动脉连于左侧颈内动脉海绵窦段。而左侧大脑后动脉连于同侧颈内动脉的后交通段(见图4)。

图2 轴位T2像显示脑桥前方的正常基底动脉信号缺如

图3 轴位T2像显示左侧大脑脚底异常信号

图4 A、B:DSA 显示右侧大脑后动脉通过永存三叉动脉与左侧颈内动脉的海绵窦段相连(箭头所示)。该患者左侧大脑后动脉源自同侧颈内动脉后交通段，为胚胎型(星标所示)。C、D:分别显示双侧椎动脉纤细并终止于同侧小脑后下动脉

2 讨论

在胚胎发育过程中颈内动脉由第三对动脉弓及与之相连的背主动脉延伸而成，而基底动脉来自纵行神经动脉。在胚长4～5 mm 时，原始颈内动脉在眼泡附近分为头端支和尾端支，其尾端支发出三叉动脉，呈弓形向背侧走向三叉神经半月节，并与纵行神经动脉的头端支吻合，成为供应后脑血液的主要来源。胚长5～6 mm 时，尾端支也与纵行神经动脉的头端支吻合，成为后交通动脉。后交通动脉建立后，原始三叉动脉退化，若不退化，则成为永存三叉动脉［3］。1959 年，Saltzman 和Wollschlaeger 依据影像学特征及其循环特点将PTA 分为3 型:一型，PTA 注入点下方的基底动脉可发育不全，后交通可缺如。该型PTA 具有重要血供意义，双侧小脑上动脉和大脑后动脉由三叉动脉供血，椎动脉仅能供应正常基底动脉(BA)的低位供血区;二型，同侧大脑后动脉由后交通动脉供血，双侧小脑上动脉由三叉动脉供血;三型:Ⅰ～Ⅱ混合型的表现［4］。

据相关文献报道，PTA 的起源以左侧多见，且外侧走行较中间走行者多，基底动脉多轻度发育不全或正常［5］。该变异因与动脉瘤、三叉海绵窦瘘、三叉神经压迫、缺血事件等相关而被关注［2］。据相关报道，该血管的原位血栓形成可导致脑桥梗死，且易导致病变血管的误诊和漏诊［6］。该血管的存在可合并后交通动脉的缺如及基底动脉的发育不良，由于该血管发育的特殊性，一旦该血管出现病变，可导致患者出现难以处理的后循环缺血［7］。

本例患者为大脑脚腹侧偏内部梗死，该部位有额桥束与锥体束走形，且皮质核束走形较皮质脊髓束走形靠内，该患者的右侧中枢性面舌瘫的机制可能在于损害了该部的皮质核束而皮质脊髓束相对保留的缘故。正常情况下，大脑脚由小脑上动脉及源自大脑后动脉的脉络膜后内侧动脉和四叠体动脉供血。四叠体动脉源自大脑后动脉近侧端，该血管发出后，与小脑上动脉平行的绕过大脑脚，沿途分支供血大脑脚及其后部的四叠体、松果体;而脉络膜后内侧动脉也多于大脑后动脉远侧段近后交通动脉吻合处发出，该血管供血于大脑脚、膝状体并最终形成第三脑室脉络丛［8］。该患者的双侧大脑后动脉血流均来自左侧颈内动脉，但右侧大脑后动脉在低位水平通过三叉动脉与颈内动脉沟通，因而其近侧端也具有较好的血供，而左侧大脑后动脉由于通过后交通动脉与颈内动脉相连，且该患者又合并基底动脉缺如，故原来由大脑后动脉交通前段发出的四叠体动脉供血区则改由吻合支供血，导致其血供较正常为差。以上可能为本例患者发生左侧大脑脚梗死的可能机制。在胚早期时左侧三叉动脉依正常发育模式与基底动脉相沟通，在后期分化过程中左侧正常分化出了后交通动脉，但右侧的后交通动脉未发育可能为本型的成因。

［1］Padget DH.Development of cranial arteries in human embryo［J］.Contr Embryol，1948，32:205-262.

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［3］曾司鲁，高摄渊，李旭光，等.脑血管解剖学［M］.北京:科学出版社，1983.6-10.

［4］Altzman GF.Patent primitive trigeminal artery studied by cerebral angiography［J］.Actaradiol，1959，51:329-336.

［5］O’uchi EI，O’uchi T.Persistent primitive trigeminal arteries(PTA)and its variant(PTAV):analysis of 103 cases detected in 16，415 cases of MRA over 3 years［J］.Neuroradiology，2010，52(12):1111-1119.

［6］Gaughen JR，Starke RM，Durst CR，et al.Persistent trigeminal artery:In situ thrombosis and associated perforating vessel infarction［J］.J Clin Neurosci，2014，21(6):1075-1077.

［7］Bai M，Guo Q，Sun Y.Rare saccular aneurysm in a medial type persistent trigeminal artery trunk and literature review［J］.Surg Radiol Anat，2014，36(3):299-302.

［8］芮德源，陈立杰.临床神经解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，2007.583-587.