原发性醛固酮增多症46例临床分析

郭媛博，闫朝丽，张丽娟，云素芳

论著·临床

原发性醛固酮增多症46例临床分析

郭媛博，闫朝丽，张丽娟，云素芳

目的探讨原发性醛固酮增多症(PA)患者的临床特点。方法对46例PA患者的临床特点、治疗及预后进行分析。结果(1)患者年龄30～70岁，高血压分级：1级3例(6.5%)，2级12例(26.1%)，3级30例(65.2%)，血压正常1例(2.2%)。(2)临床诊断腺瘤36例(78.3%)，增生5例(10.8%)，腺癌1例(2.2%)，其他4例(8.7%)；经手术证实20例，18例为单侧腺瘤，1例为癌，1例为右侧结节样增生。(3)低钾26例(56.5%)，正常20例(43.5%)，平均血钾(3.2±0.9)mmol/L。手术治疗20例，保守治疗26例。手术后血压恢复正常10例，血压无变化1例，降压药物减少9例;低钾患者11例行手术治疗，术后10例血钾恢复正常，1例患者血钾上升但仍较正常低下。结论PA患者高血压以2、3级水平居多，低钾可能为PA的晚期症状，也可能是首发症状。心血管疾病为主要的并发症。腺瘤患者手术治疗效果好。

醛固酮增多症，原发性；肾上腺；分析

高血压作为最常见的心血管疾病已成为全球关注的重大卫生问题，目前继发性高血压越来越得到人们的重视，特别是一部分由激素异常分泌所引起的高血压，如原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA)[1]，曾被认为是少见病，随着现代医疗水平的进步，发现5%～13%的高血压患者为PA[2，3]，在难治性高血压中更可高达20%，以高醛固酮水平和低肾素活性，高血压伴或不伴低血钾为主要临床表现，由于其血压水平高加之醛固酮的过量分泌，导致其对靶器官损害较严重。现对原发性醛固酮增多症46例进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年11月—2013年3月就诊于我院的46例PA患者，以低钾、CT异常并激素水平检查异常确定诊断。

1.2 研究方法 记录其一般情况，包括病史的采集，主要临床表现、既往治疗情况、血压控制情况(根据(WHO-ISH高血压治疗指南的标准)；进行常规生化检查及激素水平检查；肾上腺CT薄层扫描；手术治疗的患者记录其手术病理结果；并随访术后血压、血钾(轻度低钾3～3.5 mmol/L、中度低钾2.5～3mmol/ L、重度低钾2～2.5 mmol/L)的恢复情况；无手术指征或不能、不愿手术的患者随访其口服降压药物治疗的效果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；非正态分布者采用中位数表示，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 人口学资料 46例PA中男21例，女25例，年龄30～70(45.8±9.0)岁。

2.2 临床表现

2.2.1 主要临床症状：头晕头痛24例，心悸10例，视物模糊6例，四肢乏力22例，软瘫4例，口渴夜尿增多17例，因腰部不适入院1例。

2.2.2 临床特点：(1)高血压：1级3例(6.5%)，2级12例(26.1%)，3级30例(65.2%)，血压正常1例(2.2%)。平均收缩压(178.0±26.4)mm Hg、舒张压(111.0±19.6)mm Hg。PA中高血压病程 1个月～17年，中位数5年。其中93.5%(43/46)为持续性高血压，4.3%(2/46)为阵发性血压增高，2.2%(1/46)血压正常。(2)低钾：PA中低钾26例(56.5%)，正常20例(43.5%)，平均血钾(3.2±0.9)mmol/L。低钾患者中轻度低钾6例(23.1%)，中度低钾6例(23.1%)，重度低钾14例(53.8%)。低钾先于高血压2例，低钾后于高血压14例，低钾与高血压同时发生10例。(3) PA分型：腺瘤36例(78.3%)，其中左侧20例、右侧15例、双侧1例；增生5例(10.8%)，癌1例(2.2%)，其他4例(8.7%)；经手术证实20例：18例为单侧腺瘤，癌1例，右侧结节样增生1例。

2.3 主要并发症 46例PA患者中67.4%(31/46)出现心脏并发症,以心室扩大、左室肥厚、室间隔增厚、主动脉迂曲、心肌缺血为主；15.2%(7/46)出现颈动脉内膜增厚，颈动脉斑块形成；13.0%(6/46)出现脑血管硬化或椎基底动脉硬化；13.0%(6/46)出现蛋白尿，肾功能下降；8.7%(4/46)出现脑供血不足、脑梗死；10.9%(5/46)患者出现不同程度的眼底改变，其均有视物模糊的症状。

2.4 治疗及预后 PA患者中保守治疗26例。手术治疗20例，术后血压恢复正常10例，血压无变化1例，控制血压降压药物减少9例；其中低钾患者行手术治疗11例，术后血钾恢复正常10例， 1例稍有改善。将20例患者按手术后血压恢复情况分为恢复正常组与未恢复正常组，未恢复组患者平均年龄(41.8±7.5)岁，术前平均病史(4.7±5.0)年，术前平均收缩压(194±30)mm Hg、舒张压(123±26)mm Hg；恢复正常组患者平均年龄(43.2±6.7)岁，术前平均病史(2.7±2.7)年，术前平均收缩压(163±17.7)mm Hg、舒张压(98±11.4)mm Hg。2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

PA在高血压中并不是一种罕见病，过去认为其在高血压人群中的比例仅为1%～2%，Mosso等[4]对609例高血压患者进行了筛查，发现1、2、3级高血压患者中PA的患病率为1.99%、8.02%和13.2%，可见其在高血压中患病率较高。在2、3级高血压中发病率更高，女性较男性发病率高，与胡淑芳[5]的研究一致。目前大家已普遍认识到PA与低钾并不同时出现，大量研究显示[6]，仅有9%～37%的患者出现低血钾，大多数患者并无低钾血症和尿钾增多，1965年Conn等[7]对184例正常血钾的高血压患者通过测定肾素和醛固酮水平，筛查出14例符合PA的患者，进一步发现肾上腺腺瘤，经手术治疗后高血压消失，有力地证明了在PA患者中存在正常血钾的患者。所以低钾不能作为筛查PA的良好指标。本次研究PA患者中低钾者为56.5%，还有43.5%的患者血钾正常，其中2例低钾先于高血压，14例低钾在高血压之后，10例低钾与高血压同时发生，所以低血钾可能为PA晚期的主要临床表现。

高血压是PA患者主要和早期的表现[8，9]，其导致高血压的机制主要包括：(1)醛固酮过量分泌导致潴钠排钾血容量扩张。(2)细胞内外钠离子浓度增高后使血管壁对血中去甲肾上腺素等加压物质反应性增强。(3)动脉血管壁平滑肌细胞内钠浓度增加致水潴留增加，使血管壁水肿，管腔狭窄，外周阻力增加。(4)醛固酮促进血管内皮胶原合成，而引起中小血管重构，导致血管纤维化。随着病程进展，血压可逐渐增高，呈中度及重度高血压，且对一般降压药物治疗抵抗[10，11]。在高血压病程较长的晚期病例，由于有肾小动脉及外周动脉硬化等因素，致使醛固酮肿瘤摘除后血压仍不易完全恢复正常[12]。高血压病史久者常引起心脏扩大甚至心力衰竭。醛固酮过多分泌易致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能损害，所以此病并发症较原发性高血压危害严重[13～16]。本次试验也对手术治疗的PA患者进行术前情况分析，发现其高血压病程及高血压程度直接影响术后血压恢复，且67.4%(31/46)出现心脏并发症,所以提示在临床工作中对这些患者及时早期发现对疾病的预后有很大的帮助。

鉴别腺瘤还是增生在临床非常重要，因为目前二者可采取不同的治疗方法获得更好的效果，指南推荐如确诊为单侧腺瘤或单侧增生，可行腹腔镜单侧肾上腺切除，其手术有效率可达60%[17]，术前准备包括补钾, 应用安体舒通控制血压，纠正电解质紊乱和酸碱平衡。术后血钾多在1周内恢复。大多数患者的血压可以恢复正常；如血压仍轻度升高，可加用安体舒通及其他降压药控制；血压改善不理想者，可能与长期高血压致肾损害以及动脉硬化有关。如不能手术或双侧肾上腺增生，可使用口服盐皮质激素受体拮抗剂(临床常用为螺内酯)纠正血钾，血压较单服用其他降压药物更易控制[18]。醛固酮瘤患者术后血钾基本恢复正常，而结节性增生患者血钾较术前稍有上升，但仍需间断服用螺内酯，考虑特发性醛固酮增多症(IHA)，再无低钾四肢软瘫的症状发作，血压较术前容易控制，10例患者血压完全恢复正常。然而对于PA症分型的鉴别单纯靠影像学诊断，对于极微小的病灶或无法区分的肾上腺腺瘤和增生，可选择做肾上腺静脉采血(adrenal vein sampling，AVS)进行PA的分型诊断，AVS是目前临床公认的定位及分型诊断的“金标准”[19]，然而由于其操作的有创性，目前在临床还不是一项普及的检查。本次试验因IHA样本例数少，且个别肾上腺增生患者经激素水平异常确诊并CT支持，但不排除影像学诊断误差，未做AVS进行明确，所以只是对特点进行总结，未做统计学处理，对2种类型的分析可靠性有一定影响。

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Theclinicalfeaturesanalysisof46patientswithprimaryaldosteronism

GUOYuanbo*,YANZhaoli,ZHANGLijuan,YUNSufang.

*DepartmentofICU,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,ChinaCorrespondingauthor:YANZhaoli,E-mail:aliceyzl@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of primary aldosteronism (PA).MethodsClinical features, treatment and prognosis of 46 patients with PA were analyzed.Results(1) In patients aged 30to 70years, high blood pressure classification: grade 1of 3patients (6.5%), grade two of 12cases (26.1%), grade 3of 30cases (65.2%), blood pressure normal of one case (2.2%). (2) Adenoma of 36 cases (78.3%), hyperplasia of five cases (10.8%), adenocarcinoma of 1case (2.2%), the other of four cases (8.7%); confirmed by surgery in 20cases, 18cases were unilateral adenoma, one case of cancer, one case was the right of nodular hyperplasia. (3)Hypokalemia in 26 cases (56.5%), normal in 20patients (43.5%), mean serum potassium (3.2± 0.9) mmol/L. Surgical treatment of 20cases, 26 cases of conservative treatment, blood pressure returned to normal after surgery in 10cases, one case of no change in blood pressure, antihypertensive drugs to reduce the blood pressure in nine cases. Hypokalemia in 11patients underwent surgical treatment, 10cases of postoperative serum potassium returned to normal, one patients were compared with preoperative serum potassium rising but still low.ConclusionThe majority PA patients with high blood pressure are level 2and 3, the main complications are cardiovascular diseases, the effect of surgery is good for the PA patients with adenoma.

Aldosteronism,primary; Adrenal gland; Analysis

内蒙古自治区医疗卫生科研计划项目(No.2010033)

010050 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院ICU科(郭媛博)，内分泌科(闫朝丽)

闫朝丽，E-mail:aliceyzl@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.013

2013-10-24)