连续肾脏替代治疗联合血液灌流对MODS合并 急性肾损伤患者炎性反应的影响

李冰心，周小兵，杨林，夏敬彪

论著·临床

连续肾脏替代治疗联合血液灌流对MODS合并 急性肾损伤患者炎性反应的影响

李冰心，周小兵，杨林，夏敬彪

目的探讨连续肾脏替代治疗(CRRT) 联合血液灌流(HP)治疗对多器官功能障碍综合征( MODS) 合并急性肾损伤(AKI)患者炎性反应的影响。方法MODS患者40例随机分为CRRT组及联合组各20例。CRRT组采用连续性静脉—静脉血液滤过方式治疗72h，联合组在CRRT治疗基础上每24 h进行2h HP治疗，检测患者一般情况(HR、MBP)、心/肾功能指标(BUN、SCr、CO2CP)、血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)的变化。结果与治疗前比较，2组治疗后HR降低，MBP升高，且联合组改善优于CRRT组(P<0.05)，2组BUN、SCr下降，CO2CP升高(P<0.05)，而2组间差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较2组治疗48、72h后，血清中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8水平均下降(P<0.05)。联合组治疗72h后较CRRT组下降明显 (P<0.05)。结论对于MODS合并AKI患者， CRRT联合HP较单用CRRT对改善心、肾功能及清除炎性因子具有更好的疗效。

连续肾脏替代治疗；多器官功能障碍综合征；肾损伤，急性；炎性因子

多器官功能障碍综合征(MODS)是指患者遭受严重创伤、休克、感染、大手术及重症胰腺炎等急性损害24 h后，机体同时或序贯出现≥2个系统或器官功能障碍[1]，具有较高的病死率，是危重患者死亡的原因之一。MODS常常并发急性肾损伤(AKI)[2]，存在全身炎性反应失调，促炎细胞因子和抗炎细胞因子同时构成了一个复杂的的网络系统，参与了炎性反应，最终导致细胞因子级联反应的发生及组织损伤。研究表明血液净化是治疗MODS并发AKI的重要措施。现采用连续肾脏替代治疗(CRRT)联合血液灌流(HP)治疗MODS并发ARF患者，观察其对炎性反应的影响，为MODS的治疗提供理论依据。

表1 2组治疗患者一般观察指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与CRRT组比较，#P<0.05

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年6月—2013年6月我院收治MODS并发ARF患者40例，均符合MODS的诊断标准：先后或同时出现≥2个器官功能障碍或衰竭，并符合AKI的诊断标准：在48h内血肌酐(SCr)升高绝对值≥26.4 μmol/L(3mg/L)；或SCr较基础值升高≥50%；和/或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1超过6 h。40例随机分为2组，每组20例。CRRT组中男11例，女9例，年龄45～76岁，中位数58.9岁；原发病包括重症肺炎7例,腹腔感染4例, 急性心肌梗死4例，严重创伤3例，慢性肾小球肾炎2例。联合组中男12例，女8例，年龄50～73岁，中位数60.1岁；原发病包括重症肺炎8例,腹腔感染5例, 急性心肌梗死3例，严重创伤2例，慢性肾小球肾炎2例。2组患者的性别、年龄及原发病方面比较差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。2组患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者均在积极治疗病因及对症支持治疗基础上，应用血液净化进行治疗。所有患者采用颈内静脉或股静脉插入双腔中心导管，建立临时血管通路，采用普通肝素或低分子肝素抗凝，对有出血倾向的患者采用无肝素抗凝，每小时以生理盐水200ml 冲洗管路。CRRT组采用连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)方式，使用瑞典Gambro机器，费森尤斯空心纤维血液透析滤过器，置换液为port配方，均以前稀释方式输入，置换量为3000ml/h，血流量150～200ml/min，共治疗72h。联合组在CRRT治疗基础上每24 h进行2h HP治疗，HP时将灌流器串联透析器后，血流量150～200ml/min，灌流器采用珠海健帆生物科技有限公司生产的HA-330型血液灌流器。患者死亡时,终止CVVH或HP+CVVH治疗。

1.3 监测指标 治疗过程中监测患者的心率(HR)、呼吸频率、平均动脉压(MBP)及二氧化碳结合力(CO2CP)和肾功能。于治疗前0h及治疗24、48、72h后抽取静脉血5 ml，以2000r/min离心20min后分离血清，保存于-80℃冰箱。血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)均采用ELISA方法进行检测。

2 结 果

2.1 心/肾功能指标 治疗前2组指标比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。治疗后，2组HR均降低、MBP升高，且联合组改善优于CRRT组 (P<0.05)；BUN、SCr均下降(P<0.05)，CO2CP均升高(P<0.05)，而2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 炎性因子变化 治疗前2组指标比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。治疗48及72h后，2组患者血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8水平均较治疗前下降 (P<0.05)，且治疗72h后联合组较CRRT组下降明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组MODS患者炎性因子比较

注：与治疗0h比较，*P<0.05；与CRRT组同时点比较,#P<0.05

3 讨 论

MODS为临床上的危重症之一，是不同病因导致多器官的功能障碍，而过度失控的炎性反应是其最重要的发病机制。MODS因血液动力学不稳定、高分解代谢、机械通气的应用、低氧血症、灌注量不足、炎性反应等问题，常合并AKI[3]。因此MODS合并AKI的治疗，除了对原发病的治疗外，还要阻断过度释放的炎性介质，清除血液中过多的炎症因子，并清除过多的容量负荷，保持血液动力学稳定，改善肾脏的血液灌流量从而起到较好的效果。

TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8是MODS发生时重要的促炎因子，研究表明在炎性免疫反应的早期，体内的单核巨噬细胞就开始释放炎性因子IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α[4]。这些炎性因子可以影响许多细胞、产生炎性反应，如发热、毛细血管通透性增加、细胞的趋化黏附反应等。荟萃分析表明采用CVVH血液净化技术治疗MODS时的脓毒症可以清除细胞因子，促进体内促炎性反应和抗炎性反应的平衡，改善预后[5]。本结果显示，CRRT治疗后患者的肾功能改善，心率降低，平均动脉压升高，CO2CP也趋向正常，表明患者的循环系统得到改善，体内电解质趋向平衡。进一步检测血中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8均有下降，血清炎性因子得到有效清除[6，7]。表明CVVH对清除MODS时体内产生的细胞因子、减轻炎性反应具有一定的作用。

由于许多炎性因子的相对分子质量都超过了透析膜的截留相对分子质量，且受到透析膜快速饱和的影响，所以CVVH对清除血浆中细胞因子水平也有一定的局限性。血液灌流是临床上常用的血液净化方法，近年来将其用于治疗MODS等重症疾病。已有学者发现使用血液灌流及血浆滤过吸附治疗多脏器功能障碍综合征，明显降低了患者血清炎性因子水平[8]。HA-330型血液灌流器为大孔中性树脂，对内毒素、炎性介质、胆红素等有吸附清除作用，本结果显示，联合组治疗后肾功能好转，临床检测指标也好转，心率和平均动脉压的恢复与CRRT组比较更趋于正常，且血 TNF-α、IL-1、IL-6及IL-8在72h明显低于单纯使用CVVH治疗者。表明CVVH联合HP治疗改善脓毒血症症状，更有效地清除炎性介质，避免机体炎性反应过度激活，更有利于心血管循环系统和内环境的稳定，是治疗MODS的有效方法。

总之， CRRT联合HP治疗可明显改善MODS合并AKI患者的免疫功能，对清除炎性因子、改善肾功能具有更好的疗效。

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TheimpactofCRRThemoperfusionMODSinflammatoryresponseinpatientswithAKI

LIBingxin,ZHOUXiaobing,YANGLin,XIAJingbiao.

DepartmentofNephrology,FirstClinicalHospitalofThreeGorgesUniversitySchoolofMedicine,HubeiProvince,Yichang443003,ChinaCorrespondingauthor:ZHOUXiaobing,E-mail:zxbjoe@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of continuous renal replacement therapy (CRRT) combined with hemoperfusion (HP) on inflammation in multiple organ dysfunction syndrome (MODS) complicated with acute kidney injury (AKI) patients.Methods40MODS patients were randomly divided into combine group and CRRT group with 20cases in each group. CRRT group with continuous veno - venous hemofiltration way of treating 72h,combine group on the basis of CRRT treatment, carried out 2h HP treatment every 24 h, detected patients generally condition (HR, MBP), renal function (BUN, SCr, CO2CP), tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-1(IL-1), interleukin-6 (IL-6), changes in interleukin-8(IL-8).ResultsCompared with before treatment, the two groups after treatment reduces HR, and MBP was increased, and combine group better than CRRT group (P<0.05), 2groups' BUN, SCr were decreased, CO2CP was increased (P<0.05), whereas no statistically significant difference between the two groups was found (P>0.05). After treatment 48, 72h, serum TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8levels were decreased in both 2groups (P<0.05) compared with before treatment. After 72h treatment, compared with CRRT group, these indexes in combine group were decreased more significantly (P<0.05).ConclusionCRRT combined with hemoperfusion has better therapeutic effect of anti-inflammation in MODS complicated with AKI patients than CRRT treatment alone.

Continuous renal replacement therapy; Multiple organ dysfunction syndrome; Kidney injury, acute; Inflammatory cytokines

443003 湖北省宜昌市，三峡大学第一临床医学院肾病内科

周小兵，E-mail:zxbjoe@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.012

2013-11-13)