三维适形放疗同步FOLFOX4化疗治疗术后腹膜后 恶性淋巴结转移癌的疗效观察

卢庆刚，牟安娜，朱礼

论著·临床

三维适形放疗同步FOLFOX4化疗治疗术后腹膜后 恶性淋巴结转移癌的疗效观察

卢庆刚，牟安娜，朱礼

目的观察三维适形放疗(3DCRT)同步FOLFOX4方案治疗术后腹膜后恶性淋巴结转移癌的临床疗效。方法消化道恶性肿瘤手术切除后发生腹膜后淋巴结转移癌患者85例，随机分为同步放化疗组(45例)与单纯化疗组(40例)，单纯化疗组采用FOLFOX4化疗方案，同步放化疗组采用三维适形放疗同步FOLFOX4方案，对比治疗结束后近期(3个月)疗效、治疗期间不良反应及远期(3年)生存率。结果(1)近期疗效：同步放化疗组肿瘤控制率为82.2%、KPS评分为(83.0±5.9)分，均显著高于单纯化疗组的62.5%和(80.4±5.2)分(P<0.05)。(2)不良反应：放射性皮炎、放射性肺(气管)炎为同步放化疗组特异性不良反应，发生率与单纯化疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)。其他不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。(3)同步放化疗组累积生存率(0.258±0.013)、平均生存期(26.867±0.214)月均显著高于单纯化疗组的(0.137±0.012)月和(21.550±0.251)月，差异有统计学意义(P均<0.05)。结论三维适形放疗同步FOLFOX4化疗治疗术后腹膜后恶性淋巴结转移癌可提高患者生存率、延长生存期，具有较高的近远期疗效。

放疗，三维适形；FOLFOX4；肿瘤，消化道；转移癌，淋巴结；生存率

腹膜后淋巴结是晚期消化道恶性肿瘤(如胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌和结直肠癌等)较常见的转移部位。对已行原发病灶手术切除的患者而言，术后局部转移或复发是导致手术失败的主要原因。据报道，胃癌根治术后仍有40%～90%的患者发生区域性复发或转移[1]，食管癌切除术后淋巴结转移达50%～70%[2]。淋巴结转移癌难以及时发现，手术难度大，多采用姑息化疗、局部放疗及对症镇痛等疗法，预后较差。笔者近年来采用三维适形放疗同步FOLFOX4化疗方案治疗消化道恶性肿瘤手术切除后发生淋巴结转移的癌症患者，效果较为明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年9月—2010年8月我院肿瘤科收治消化道恶性肿瘤手术后发生腹膜后淋巴结转移癌患者85例。入选标准：2年内有消化道恶性肿瘤手术史，增强CT或超声确诊，年龄<70岁，Karnofsky(KPS)评分≥70分，预期生存期6个月以上，知情同意。排除标准：心、肝、肾功能不全者，有放化疗禁忌证者及随访丢失者。85例患者中男44例，女41例，年龄46～68(61.5±5.7)岁。患者多表现为消瘦、腰背部酸痛、腹部饱胀等表现，部分病例伴黄疸、呕血等表现。85例患者中既往行胃癌根治术39例，中下段食管癌切除术29例，结肠癌根治术17例；术后淋巴结转移3～10个。根据随机数字表分为同步放化疗组(45例)与单纯化疗组(40例)，2组患者基本资料见表1。

表1 2组患者基本资料情况

1.2 治疗方案 单纯化疗组仅予FOLFOX4化疗方案，同步放化疗组采用3DCRT放疗同步FOLFOX4化疗方案。(1)FOLFOX4方案：奥沙利铂(L-OPH)[5 mg/支，赛诺菲(杭州)制药有限公司]130mg/m2+生理盐水500ml静脉滴注4 h,第1天；亚叶酸钙(LV) (30mg/3ml, 辉瑞制药有限公司)400mg/m2+生理盐水500ml静脉滴注2h，第1～2天；氟尿嘧啶(5-FU)(250mg/10ml，上海旭东海普药业有限公司)400mg/m2静脉推注，第1天，而后以600mg/m2+5% 葡萄糖100ml微量泵持续泵注22h。每3周为1化疗周期，连续化疗4个周期。(2)3DCRT放疗方案：放疗的第l天同步于第2个化疗周期的第1天。放疗前行CT模拟定位，勾画照射靶区，确定大体肿瘤体积(gross tumor volume,GTV)、临床靶区体积(clinical target volume,CTV，即GTV外扩1～1.5 cm)及计划靶区体积(planning target volume,PTV，即CTV外扩0.5～1.0cm)，而后通过Varian21EX直线加速器10MV X线选定3～5个共面或非共面野进行适形放疗，处方剂量40～60Gy，1.8～2Gy/次，5次/周，共计4.5～7.5周。(3)辅助治疗：化疗前30min静脉推注盐酸格拉司琼、奥美拉唑，预防胃肠道反应，放化疗期间对II度以上骨髓抑制患者给予重组人粒细胞集落刺激因子支持，对肝功能损害患者给予还原性谷胱甘肽保肝治疗，对放射性损伤视情况应用抗生素与增强免疫处理。

1.3 观测指标 (1)近期疗效判定[3]：治疗结束后3个月复查CT,参照WHO实体肿瘤近期疗效评价标准。完全缓解(complete remission, CR):治疗后肿瘤完全消失并超过1个月；部分缓解(partial remission, PR)肿瘤缩小50%及以上并超过4个月；稳定(stable disease,SD)肿瘤缩小50%以下或未增大超过25%；无效或疾病进展(progress disease, PD)病灶增大超过25%以上或出现新病灶。肿瘤控制率=(CR+PR)/总例数×100%。(2)不良反应分级：参照NCI-CTC 3.0版标准记录治疗期间放化疗不良反应，不良反应等级用0～IV级表示，等级越高，反应越重。(3)生存分析：患者治疗结束后进行为期3年随访，计算2组患者累积生存率、平均存活时间。

2 结 果

2.1 近期疗效 治疗结束后3个月，2组患者腹痛、腰痛等症状均不同程度减轻。与单纯化疗组比较，同步放化疗组KPS评分显著升高(83.0±5.9 vs. 80.4±5.2，P<0.05)，同步放化疗组肿瘤控制率亦显著高于单纯化疗组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者近期疗效比较 [例(%)]

注：与单纯化疗组比较，*P<0.05

2.2 不良反应 2组均完成治疗，除放射性损伤外，2组患者治疗期间不良反应类型及发生率相近，I～II度多见，而III～IV度不良反应少见。同步放化疗组以放射性皮炎、放射性肺(气管)炎为特异性不良反应，患者未经特殊处理均耐受。2组不良反应发生类型及发生率对比情况见表3。

表3 2组患者治疗期间不良反应比较 [例(%)]

2.3 生存分析 治疗结束后3年，同步放化疗组存活8例(17.8%)，单纯化疗组存活3例(7.5%)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者死因顺位前3位均为淋巴结转移引发的各类症状、阻塞性黄疸及肠梗阻。同步放化疗组累积生存率(0.258±0.013)明显高于单纯化疗组(0.137±0.012)(P<0.01)；2组平均生存月数、中位生存月数差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4、图1。

图1 2组患者治疗后随访期内生存曲线比较

3 讨 论

腹膜后淋巴结转移癌多见于消化道恶性肿瘤治疗后，由于解剖部位特殊，加之癌症浸润粘连导致手术层次不清，手术难度较大[4]。本研究入选的85例患者均是2年内有过消化道既往手术史患者，患者原发癌症行手术切除后均进行术后化疗，随访期间出现了腹膜后转移，已均不适合手术治疗。既往腹膜后淋巴结转移癌患者的治疗主要靠全身化疗及常规放疗[5]，常用的化疗药物有铂类、氟尿嘧啶及其衍生物、蒽环类、紫杉醇类、喜树碱类、丝裂霉素、吉西他滨等及其联合方案[6]。

本研究采用的FOLFOX方案中，L-OPH是第三代铂类化合物，通过与DNA结合形成铂化加合物，抑制肿瘤细胞DNA的合成及修复，疗效优于顺铂、卡铂等铂类化合物，且肾毒性、耳毒性较小；5-FU是临床一线抗嘧啶类化疗药物，能阻断脱氧核糖尿苷酸细胞内胸苷酸合成酶转化为胸苷酸，进而干扰DNA的合成，与L-OPH作用协同；LV能辅助5-FU的抗肿瘤作用。严冬等[7]采用FOLFOX方案治疗96例局部进展期或转移性胃癌患者，结论表明该方案毒性反应轻，疗效较高，且高于常用的5-FU+DDP方案。近年来，已经衍生出FOLFOX2～FOLFOX10等不同化疗方案，该方案以其高效低毒而广泛应用于消化道肿瘤的术前新辅助化疗、术后化疗与常规姑息性化疗[8]。故本研究选择了效果好、毒性相对低的FOLFOX4方案。

3DCRT是通过计算机技术使射线在三维空间内多弧非共面旋转聚焦、空间集束、对肿瘤靶区实施单次或多次大剂量照射的一项全新的放疗技术[9～11]。3DCRT技术的高剂量分布与靶区三维形状的适合度较常规二维放疗大大提高，该技术可以多野、多角度照射，能最大限度地减少正常组织的受照量，减少放疗对正常组织损伤。既往对腹膜后肿瘤进行放化疗的价值存在争议，Kim等[12]对544例胃腺癌D2切除术患者术后行辅助放疗同步化疗，结果显示同步放化疗组术后中位生存期(95.3个月)与无复发中位生存期(75.6个月)远高于化疗组(62.6个月、52.7个月)(P<0.05)。国内忙尼沙汗·阿不都拉等[13]将3DCRT联合奥沙利铂+希罗达方案治疗胃癌术后腹腔淋巴结转移癌的效果与单纯化疗效果进行了对比，联合治疗组患者肿瘤近期控制率(87.8%)与2年生存率(19.5%)远高于单纯化疗组(52.4%、4.9%)(P<0.05)，结论认为同步放化疗降低了腹腔淋巴结转移癌的病死率，延长了生存期。

本研究结果表明，同步放化疗较之单纯化疗将中位生存时间延长了近1/3。毒性反应主要表现为骨髓抑制和消化道反应，特异性不良反应均与放射性损伤有关，由于适当掌握了放疗剂量及采用了三维适形技术，最低限度降低了放射性损伤，治疗过程中也未出现严重放射性损伤病例，患者全部完成放化疗治疗，无退

表4 2组患者化疗后生存月数比较

注：与单纯化疗组比较，P<0.01出病例。因此本研究结果也进一步说明在FOLFOX方案化疗基础上应用3DCRT放疗能增强化疗药物的细胞毒性，更有利于肿瘤的控制[14，15]。

综上所述，三维适形放疗同步FOLFOX4化疗治疗术后腹膜后恶性淋巴结转移癌较之单纯化疗可提高近期肿瘤控制率，延长患者生存期，提高远期生存率。

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EfficacyofthreedimensionalconformalradiotherapycombinedwithFOLFOX4chemotherapysynchronouslyintreatmentofpostoperativemalignantretroperitoneallymphnodemetastasiscarcinoma

LUQinggang,MOUAnna,ZHULi.

DepartmentofRadiotherapy,LiaoningProvinceTumorHospital,Shenyang110042,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) synchronized with FOLFOX4 in treatment of postoperative peritoneal malignant cancer of lymph node metastasis.Methods85 patients with retroperitoneal lymph node metastases after resection of gastrointestinal cancer surgery were randomly divided into concurrent chemoradiotherapy group (45 cases) and the chemotherapy alone group (40cases), chemotherapy group used of FOLFOX4, concurrent chemoradiotherapy group using three-dimensional conformal radiotherapy with FOLFOX4, the recent long-term efficacy and adverse reactions during treatment (3months) and after the end of treatment (3years) survival rate were compared.Results(1) Short-term effect: concurrent chemoradiotherapy group tumor control rate was 82.2%, KPS score was (83.0±5.9) points, which were significantly higher than the 62.5% in the chemotherapy group with (80.4±5.2) points (P<0.05). (2) Adverse reactions: radiation dermatitis, radiation-induced lung (trachea) inflammation were concurrent chemoradiotherapy group specific adverse reaction, incidence difference between the two group was statistically significant. Other adverse reactions were found no significant difference (P>0.05). (3) The cumulative survival rate (0.258±0.013), mean survival months (26.867±0.214) in chemoradiotherapy group were significantly higher than in the chemotherapy group (0.137±0.012), (21.550±0.251) (P<0.05).ConclusionThree-dimensional conformal radiotherapy with FOLFOX4 in treatment of postoperative chemotherapy retroperitoneal lymph node metastases of malignant cancer may improve survival, prolong survival, with a high near-term effect.

Radiotherapy，three-dimensional conformal; FOLFOX4; Cancer, gastrointestinal; Metastatic cancer，lymph nodes; Survival rate

110042 沈阳，辽宁省肿瘤医院放疗一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.022

2013-11-27)