食管癌术后胸内吻合口瘘的保守治疗体会

游 强 熊超胜 袁 泉 湖北省大冶市人民医院肿瘤外科 435100

胸内吻合口瘘是食管癌术后最为凶险的并发症，其病死率曾高达50%［1］。我院自2003年1月－2013年9月共发生食管癌术后胸内吻合口瘘9例，其中7例采取非手术保守治疗，现作回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料 2003年1月－2013年9月共开展食管癌手术112例，术后发生胸内吻合口瘘9例，男8例，女1例，年龄56～67岁。9例均通过碘水造影或口服亚甲蓝确认为胸内吻合口瘘，吻合口瘘发生时间在术后的3～12d，造影下显示瘘口大小为0.5～3.2cm，均为食管吻合口－胸腔瘘。

1.2 治疗方法 2例患者因发现早，污染轻行手术修补后治愈。余7例患者由于吻合口周边炎症水肿重、身体状况差以至于无法耐受二次手术等原因，未采用手术治疗而给予保守治疗，主要措施：（1）禁饮食，胃管负压吸引。避免胃液、唾液流至胸膜腔，持续诱发感染。（2）于脓腔低位置放胸腔闭式引流管，排出胸膜腔内脓液以及经瘘口处流入的胃肠道消化液。（3）采用敏感抗生素控制感染。（4）每日反复多次冲洗胃管，保持胃管通畅，并通过抽吸排空脓液，避免中毒症状的加重。（5）早期采用静脉营养支持，通过中心静脉导管给予足量营养（20～30kcal／kg），并补充维生素及微量元素，在高分解代谢状况下尽量减少患者机体消耗。待中毒症状改善后，置放空肠营养管，尽早转为肠内营养，以改善免疫状况。（6）间断给予输注血浆、白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽，以改善免疫功能。

2 结果

7例患者经保守治疗，其中1例死于严重肺部感染。该患者年老体弱，并发间质性肺炎，虽经气管插管、呼吸机辅助通气，亦无法改善肺换气功能，最后呼吸衰竭死亡，其他患者均治愈。住院时间53～210d。

3 讨论

食管癌术后胸内吻合口瘘由于胃肠内消化液反流，经瘘口流入胸膜腔，常可引发严重胸腔感染。在持续污染的影响下，感染不易控制，进一步发展成为肺部感染、中毒性休克。由于瘘口的存在，正常的营养无法给予，并且在长期的感染消耗下，患者常出现严重的营养不良，机体免疫功能下降，加大了吻合口瘘愈合的困难，故而胸内吻合口瘘具有高致死率。如今加强了对外科感染及营养的认识后，相应的死亡率较前有明显下降。

食管癌术后出现吻合口瘘的治疗原则是：加强营养支持，保证引流通畅，积极抗感染［2］。我科对于胸内吻合口瘘的非手术治疗也正是从改善营养和控制感染着手。尽早采用肠内营养支持，可以提供充足的热量，避免肠道菌群易位，改善细胞免疫功能［3］。我科采用肠内营养支持后，患者体能状况无下降，甚至部分患者体重有所增加，蛋白水平上升，明显改善营养状况，为瘘口的愈合创造了条件。控制感染，主要是通过敏感抗生素的使用、加强引流措施，改善免疫状态等来实现的。依据脓液培养结果，使用针对性的抗生素。通过肠内营养及丙种球蛋白、胸腺肽等免疫增强剂的使用，改善免疫功能。至于引流，笔者体会加强引流甚至重于抗生素的应用。为了充分引流，可通过胃管将胃肠道内反流的消化液吸出，避免进一步污染胸腔，从源头上消除感染源；为改善中毒症状，于脓腔低位置入引流管，将现有的脓液排空，避免吸收加重中毒症状［4］。有相关报道使用瘘腔引流管改善引流，将经鼻、瘘口的瘘腔引流直接将引流管放在瘘的源头，截断脓液、消化液对瘘腔的持续灌注［5］。我科虽无合适引流管置入瘘腔，但由胃管内行冲洗，亦能有效提高引流效果。有3例患者中毒症状重，体温达41℃以上，其中1例瘘口直径达3.2cm，我科使用庆大霉素生理盐水经胃管冲洗胃腔，每次缓慢推入50ml，当即吸出。吸出时均为黄色黏稠脓性液体，如此反复操作，直至抽出液体呈清水样。每日冲洗2～3周期，每日最大冲洗量达3 000ml。通过反复的冲洗将瘘口周边的炎性分泌物吸出，避免感染物质吸收后加重中毒症状；同时少量生理盐水流入胸腔，起到了冲洗的作用，提高胸腔引流效率。胃腔清洗干净，反流的消化液及瘘口周边的炎性物质减少，同样也阻止了脓液、消化液对瘘腔的持续灌注，起到了类似瘘腔引流管的作用。我科采用每次少量液体注入，主要为了避免太大的压力会扩大瘘口，避免本已局限的脓腔扩大，以免脓液弥散加重感染。在后期的观察中，未发现患者的瘘口及脓腔受到冲洗的影响而扩大。通过上述治疗，患者体温在3～5d内降至正常，明显改善了中毒症状，从而为胸内吻合口瘘的愈合打下基石。基层医院里，在缺乏其他引流手段的条件下，局部的冲洗可以减少脓液吸收，改善中毒症状，应该作为工作的一个重心，予以重视。待脓液减少后，可以停止冲洗，以免妨碍局部愈合。

以前的观点认为胸内吻合口瘘瘘口大或中毒症状重，保守治疗死亡率极高。但现在看来只要保证营养状况，充分引流，在精心的治疗下，胸内吻合口瘘哪怕中毒症状重，瘘口大，也是有通过保守治疗治愈的希望。关于如何提高引流效率，以进一步缩短胸内吻合口瘘的愈合时间，是我科下一步需要改善的问题。

［1］ 孙玉鄂.胸外科手术学〔M〕.第2版.北京：人民军医出版社，2004：459.

［2］ 江志伟，汪志明，等.经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析〔J〕.中华外科杂志，2005，43（1）：18－20.

［3］ 张波，张文，骆学全，等.早期持续肠内营养对食管癌术后患者预后的影响〔J〕.中国基层医药，2008，15（8）：1313－1314.

［4］ 杨裕志，朱俊，王伦保.食管癌术后吻合口瘘的非手术治疗体会〔J〕.医学理论与实践，2005，18（9）：1040－1041.

［5］ 李油山，苟国志，胡健，等.经鼻－瘘口逆行引流胸内吻合口瘘的治疗体会〔J〕.泸州医学院学报，2011，34（6）：712－714.