急诊行主动脉杂交手术患者术后护理体会1例

周 华 孙静群 辽宁省大连医科大学附属大连市中心医院SICU 116033

主动脉杂交手术（Hybridprocedure）是一种将外科与影像、介入治疗等方法的优势完美的结合，以最小的痛苦达到最成功的治疗为目的的手术方法。主动脉杂交手术是近年来才兴起的一种手术方法，还处于发展阶段，按照传统外科与腔内技术实施的时期可将杂交手术分为分期杂交术和一站式杂交术，而分期杂交手术的等待时期蕴含着更多不确定风险，一站式杂交手术可在某种程度上降低这种风险。现将1例在急诊入手术室行杂交手术患者的术后护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者，男性，62岁，以“突发胸背疼”为主诉入院，体检：T36.5℃，P74次／min，R25次／min，BP110／75mmHg（1mm Hg＝0.133kPa）。神志清醒，无病容，口唇无紫绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心尖搏动左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm，心率74次／min，律齐，移动性浊音阴性，腹部平坦，肝脏触诊未触及，肝颈静脉回流征阴性，下肢无浮肿，左侧心脏杂音Ⅱ肋间左侧，舒张期Ⅱ级吹风样；右侧心脏杂音Ⅲ肋间右侧，舒张期Ⅱ级吹风样。心电图心率暂缺次数，心律正常，电轴不偏。胸片、心动超声诊断暂缺、其他暂缺。诊断：Stanford A3型夹层、主动脉瓣重度关闭不全。当天于急诊在全麻低温体外循环下行升主动脉置换＋头臂动脉搭桥＋主动脉覆膜支架置入术，术毕安返恢复室，带气管插管，麻醉未醒，机械通气治疗，监测血气SpO286%，HR 111次／min，窦性心律律齐，BP88／55mmHg，CVP11mmHg，四肢末梢凉，双肺呼吸音对称，心音正常，腹平软，双下肢无浮肿，术后2h内引流液偏多，给予新鲜血浆补充凝血因子，同时扩容，补充容量，静脉输注20%人血白蛋白，给予硝酸甘油和多巴胺泵入调节循环。术后患者苏醒欠佳，给予20%甘露醇脱水防止脑水肿治疗，增加氧疗治疗，静脉营养和营养脑细胞药物治疗。术后第7天，患者清醒，拔除气管插管，肌力Ⅲ级。第10天时，患者肌力为Ⅳ级，神志清醒，生命体征平稳，心率为慢性房颤，各项化验结果趋于正常，顺利转出恢复室。

2 护理

2.1 出血 全主动脉弓置换术后，出血是最严重、最主要的并发症之一。主动脉夹层动脉瘤急性阶段手术更是如此。出血过多，使循环灌注不足，心肌、脑、肾等全身器官组织缺血，甚至产生多器官衰竭而死亡。出血据其原因可分为外科性出血和非外科性出血［1］，外科性出血应用药物止血难以见效，需立即二次开胸手术止血。该患者术后第1个小时引流液的量为150ml／h，告知医生后，遵医嘱，止血敏1.0g静脉推注、止血芳酸0.1g静脉推注和新鲜血浆700ml静脉输注，30min后，引流液的量未见减少，颜色鲜红，温度略暖，遵医嘱，给于立止血1ku静脉注射，立止血1ku肌肉注射，同时扩容治疗，适当补充容量。第2个小时引流液量为150ml，医生要求再观察30min。此后患者的引流液的量开始减少，术区无渗血。20%人血白蛋白20g静脉输注后，予以速尿10mg静推。体外循环心脏直视手术后非外科性出血常见的原因有血液稀释、肝素未完全中和、鱼精蛋白过量、肝素反跳等。由于急性动脉夹层动脉瘤患者术前假腔内血块形成消耗了大量凝血因子，使凝血功能紊乱，术中应用低体温体外循环进一步加重凝血机制障碍，易引起术后大量渗血。

2.2 意识障碍 意识障碍是主动脉弓置换术术后的常见并发症，由于术前夹层病变累及无名动脉、左颈总动脉或夹层起始开口造成头臂干阻塞，使术前有脑缺血缺氧，再者术中低血压时间过长或深低温停循环时间超出安全时限均是引起意识障碍的因素。该患者同时做了主动脉至头臂血管搭桥术，头臂血管再植后吻合口狭窄、阻塞或血栓形成也是引起意识障碍的原因之一。术后当天生命体征稳定、引流液不多后停镇静药，观察意识，未醒。术后第1天呼之偶可睁眼，问话无反应，躁动，遵医嘱，20%甘露醇125ml q6h静脉输注，术后第2天，患者未醒，家属诉4个月前有一氧化氮中毒史，给予纯氧2h吸入bid。术后第3天，遵医嘱，申捷100mg入液bid静脉输注。术后第6天，呼之睁眼，问话偶可正确示意，动作迟缓，第7天神志清醒，顺利脱机拔管，6h后可自行进食。

2.3 急性肾衰竭 急性肾衰竭是体外循环（CPB）心脏术后的严重并发症，其发生率占手术患者的2%～5%［2］，主要因素与体外循环时间呈正相关，CPB期间肾脏的低灌注压、肾血流量减少、高浓度血管收缩剂的应用，以及血液有形成分破坏，血红蛋白微小栓子沉积于肾小球、肾小管内等原因，可导致术后肾缺血，肾小球滤过率下降，而发生急性肾衰竭，尤其是长时间CPB患者的发生率更高。该患者术后返室后化验回报肌酐171.7μmmol／L，尿素氮10.40mmol／L，予以多巴胺（按公斤体重配制的）3μg／（kg·min）持续泵入。术后第1天肌酐213.0μmmol／L，尿素氮20.5mmol／L，尿量45ml／h左右，遵医嘱，速尿10mg／h持续泵入，维持尿量在100ml／h以上，监测血气，维持酸碱平衡，防止离子紊乱。术后第2天化验结果显示肌酐177.20μmmol／L，尿素氮16.2mmol／L，控制感染。术后第8天，肌酐110.1μmmol／L，尿素氮12.7mmol／L，停止速尿泵入，患者自行排尿90ml／h。术后严密观察尿量，合理控制液体的入量，选用对肾脏毒性作用小的药物，由于肾衰竭的早期症状易被原发病掩盖，故对尿量的观察很重要，本病的早期诊断和治疗对预后起重要作用［3］。

2.4 心电图的观察 临床上心电图监测主要用于监测心电节率和异常心律、波形和早搏。术前心电图能提示患者的心脏功能是否正常，包括有无心率或心律失常、左或右心室肥厚以及心电轴偏移等，并且持续心电图能及时发现R－ON－T现象，可预防发生室颤或室速的严重后果。术后心电图能及时发现由于种种原因造成的术后急性心肌缺血，为进一步治疗提供依据。该患者术后第1天晨，心电图出现下壁导联Q波，前壁导联ST段抬高，告知医生，急查化验回报肌钙蛋白101.00μmol／L，硝酸甘油持续静脉泵入中，该患者术前夹层累及右冠脉开口，不排除围手术期心梗，遵医嘱，肝素抗凝治疗。2h后复查心电图见前壁导联ST段回落。持续心电监测。术后第3天上午，心电监护示室速，心率210次／min，血压62／36mmHg，立即通知医生，给予30W／s同步电除颤1次后转为窦性心律，心率74次／min，血压138／56mmHg，窦性心律不能维持转为快速房颤心律，心率140～150次／min，血压83／42mmHg，遵医嘱，可达龙600mg＋5%葡萄糖液至50ml静脉泵入。5h后心律转为窦性心律，心率86次／min，血压114／51mmHg，脉氧96%。心电监测过程中出现异常心电图时应立即查找原因，如是否电极片脱落或干扰，同时检查血氧、动脉压等是否异常，一旦出现心脏骤停的心电图，应立即抢救。

2.5 液体出入量的管理 液体的出入量是指24h内的摄入量和排泄量，为临床的诊治、治疗提供重要依据。麻醉、手术创伤、术前生理性缺水都会造成术后有效循环血容量不足，术后体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常；当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足，可依据患者的具体情况合理补液。本例患者的心功能是Ⅲ级，回监护室时中心静脉压（CVP）11mmHg，血压88／55mmHg，四肢末梢凉，监测血气各项指标正常，尿量偏少。术后第1天，CVP12～19mmHg，在保证有效循环的基础上，给予利尿脱水，适当控制液体的入量。同时给予多巴胺5μg／（kg·min）泵入，硝酸甘油（0.2～0.6）μg／（kg·min）泵入。术后第3天CVP为10mmHg左右，末梢温度暖，血管活性药持续小剂量泵入。液体治疗期间要观察皮肤的颜色、弹性、温度、光泽；颈外静脉充盈度、外周动脉压、心率、尿量、动静脉血气分析、血红蛋白和血球压积以及心脏充盈压，不可盲目补液，避免心衰的发生。

2.6 其他 保持气道通畅，严格无菌操作，患者术后10d内肛温最高在38.8℃，在合理调整抗生素和冰袋物理降温后，肛温降至37.3℃。术后第2天，遵医嘱为患者于中心静脉输入静脉高营养，增强免疫力。定时按摩受压皮肤，更换卧位，保持床单清洁，该患者在卧床期间没有发生褥疮。在判断患者无截瘫后，每天2次协助患者在床上做肢体功能锻炼。加强心理护理，体现人文关怀。

主动脉杂交手术安全、有效，能减少患者的手术创伤，减少输血，缩短住院时间，取得满意的治疗效果，可有效避免分期手术间隔期的死亡。杂交技术是在最大限度减少创伤和并发症的同时，实现疗效最大化的一种全新治疗模式，在治疗大血管疾病中是可行、有效的，一期杂交手术可能是未来大血管手术的趋势。早期治疗结果满意，但杂交手术的中、远期疗效尚需进一步随访。

［1］ 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：883.

［2］ 刘胜中，从伟，曾富春，等.体外循环心脏术后急性肾衰竭的高危因素分析及救治体会〔J〕.四川医学，2009，30（9）：1403.

［3］ 杨淑芳.急性肾衰竭病人的抢救及护理〔J〕.全科护理，2009，7（8）：2216－2217.