浅谈中医舌诊教学

李佩文 卫生部中日友好医院中西医结合肿瘤科，北京市 100029

中医舌诊是中医四诊的重要组成部分，也是中医教学中传授基本知识的重要内容，本人为北京中医药大学兼职教授又担任师带徒传承老师，中国中医科学院博士后工作站合作导师，每周要有病房的教学查房。门诊要带教实习生、进修生等诸多青年中医师，面对众多的学员，深感中医教学中舌诊的重要，体会到讲解中医舌诊要比脉象更直接、更客观、更具体、更易于被青年医师接受。舌是人类脏器变化的晴阴表［1］，可直接见到器官黏膜的变化，而且不易受到外界环境中变化的影响，在诊断中较能及时地反映身体内部的变化，在中医教学中具有重要实用价值。本文仅就个人在教学中的粗浅体会介绍如下，供同道指导。

1 介绍典型舌象，激发学生舌诊兴趣

中医舌诊包括，望舌的神、色、形、态及舌苔的厚薄、颜色、润燥等，舌象变化千差万别，犹如海边拾贝，园中赏花，各有千秋。教师要在这五彩缤纷的世界中，找出典型的舌象，介绍其临床价值，方可激发学员学习中医诊断的兴趣，而其从枯燥的理论教学中产生耳目一新的感觉。在众多模糊的概念中，难得一见鲜明的客观指征，如与淤血相关的舌面紫斑、厚腻苔的剥脱、阴虚内热光剥无苔的红舌，都可以激发学员的诊舌兴趣。例如一淡紫舌黄腻苔患者，舌苔有裂纹呈分叶状，形如树叶的叶脉，这种情况多见于有长期咳嗽痰喘病史患者，引导学生先看舌象，后问病史，经了解病史，果然如此，从而提高了学生认真钻研中医舌诊的兴趣。对于典型舌象可先由1～2位学员发言，引起广泛注意及讨论，最后由教员总结。

2 舌色、舌苔的分类不必过繁，以便学员记忆

舌色的分类千差万别，众说不一，各有见解，不便学员掌握。以紫舌为例，文献上可有红紫、青紫、淡紫。有关红舌的分类会更多。分类过繁，不便记忆，不便统计。本人拙见教学中只分四种：淡白、淡红、红、紫基本舌色。舌苔也只有：白、黄、厚、薄、润、燥之分。舌质、舌苔的颜色经常只是色泽程度的变化，很难找到量上的严格界限。例如淡白舌与淡红舌的区别仅为红色成分的多少，紫舌是在红色基础上如加上蓝色则为紫舌，这就要靠学生的“悟性”，教师要引导学生多看，多对比，使学员在思维中形成从量变到质变的过程。紫舌一般提示淤血，但学员往往只停留在淤血的结论上，诊断淤血不难，但难在再深一层次上还应辨别寒热、虚实、阴阳、表里。笔者在学习时老师是用手指刮舌苔，指出湿润者为寒、干燥者为热，现今如此教学，已有疑义，这就要靠耐心观察，但又不能让患者伸舌太久，学员应全神贯注地认真观察。

3 关注常人生理变化对舌象的影响

常人舌象，多见有舌色淡红，红活，润泽，舌苔不腻不燥［2］，舌根舌苔多较前部为厚。齿痕舌多受牙齿影响，对老人应予以注意。高龄人多受年龄影响舌象多见坚敛苍老，妇女舌象也受经期变化的干扰，诊舌之前应注意性别、年龄、饮食、服药物情况等。口服含钙成分的药物以及咀嚼蓝莓的患者使舌色变黑变紫。大量进食胡萝卜、柑桔的患者舌色会变黄。热饮后的患者舌色会变红，冷饮后的患者舌色会变淡紫。有些患者来院前在家就刮舌，使舌苔变薄，舌质变红，这些都是假象，应认真分辨。

4 关注光线对望舌的影响

光线的强弱，对望舌影响甚大，最好是在自然光线附近，光线过弱常使舌色变晦暗，又不能在阳光直射下望舌。例如蓝色窗帘常使舌色变紫，红色窗帘常使舌色变暗红，荧光灯下照舌象常使舌色失真。目前青年医师多用相机拍摄舌诊照片，要关注洗印等各种活动条件，应以使皮肤恢复原有皮肤颜色为基本条件。可把印好照片拿到患者面前对比，就可发现失真的程度，从而纠正拍照时的相关条件，积累经验。还可拿目前出版的有舌诊照片的书籍，书中诸多的照片使皮肤色泽失真，从而指导学员恰当地分析其实用价值。

5 关注舌诊的临床研究

舌诊的临床研究是中医临床工作的重要部分，但是由于望诊受主观意识的影响，有时难以统一，故有人提出舌诊客观变化的设想，可是多年来仍难广泛应用于临床。基于目前的状况，可由三位有经验的中医师共同观察，以二比一的方式决定舌象。鼓励舌诊的动态观察，舌诊的变化与疾病的变化密切相关，主任医师查房，每天都应记录中医四诊的变化，以便及时指导治疗。以肿瘤科住院患者为例，应用脱水药之后，如双氢克尿噻、甘露醇等药物，舌色很快会变化，呈现光剥无苔的阴虚舌。头颈部的放射治疗也很快会使舌色变红呈现“热象”，化疗患者属于脾胃受伤，舌苔会出现厚腻水滑等。手术后的患者又常使厚腻的舌苔变生剥脱。故应病症合参及时调整治疗方案。

6 关注舌诊的动态变化

舌诊是中医诊断疾病的重要指标之一，也是了解病情、判断预后、观察治疗效果的重要手段。国外曾有人称舌是人体内脏的一面镜子，通过这面镜子可以窥视到到人体内脏的变化，恶性肿瘤的中晚期阶段，病情千变万化，放化疗及手术对身体影响很大，早年笔者曾观察食管贲门癌500例，观察到凡是朝向淡红舌转白苔发展者病情多朝好的方向发展，反之，则病情多呈现恶化。笔者还观察到肺癌患者的舌象变化，凡有吸烟史长久者，舌色多偏紫暗，舌苔多黄燥，应用百合固金汤后，舌苔多见滋润，患者口干舌燥、痰稠的现象也随之缓解。

［1］ 吴中朝，王彤.中医舌诊〔M〕.北京：人民军医出版社，2013：1－3.

［2］ 长春中医学院.中医诊断学〔M〕.长春：吉林人民出版社，1984：30.