良恶甲状腺结节的鉴别诊断思路

余 静(综述)，李凤英(审校)

(天津港口医院内科，天津 300456)

甲状腺结节是一种临床常见病，是指可以触及或者在超声检查可将其与周边的组织区分开的甲状腺内孤立病灶[1]。甲状腺结节较常见，一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%，借助高分辨率超声的检出率高达20%～76%[2]。5%～15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。其中分化型甲状腺癌最常见，占90%，术后生存率高，肿瘤复发率低，即恶性肿瘤良性病程[3]。根据调查，在中国、夏威夷和菲律宾这些地区甲状腺结节恶变的概率增加[4]。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著性差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。

1 甲状腺结节的病因

甲状腺良性结节的病因有增生性结节、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺囊性变、滤泡腺瘤、Hurthle细胞瘤。良性甲状腺结节的第一个病因是增生性结节，碘缺乏可以引起甲状腺激素合成障碍。甲状腺激素的合成需要从食物中获得无机碘，甲状腺组织通过聚集碘、碘化酪氨酸及其偶联作用，合成甲状腺激素并将其储存在胶质腔内。生理情况下，甲状腺激素的合成与释放受下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节。即血液中甲状腺激素水平降低时，垂体分泌的促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)增加，从而刺激甲状腺滤泡上皮细胞合成甲状腺激素，而每个滤泡细胞对TSH的反应及本身的增殖能力不同，经过一段时间后一部分滤泡退化，另外一部分滤泡增大并且富含胶质形成增生结节样改变。慢性淋巴细胞性甲状腺炎是甲状腺良性结节的又一个常见病因，属于自身免疫性甲状腺疾病，多发生于女性，甲状腺质地坚韧，有结节样改变，患者血中可以检测到高滴度的甲状腺球蛋白抗体和(或)甲状腺过氧化物酶抗体，部分患者甲状腺功能异常。部分桥本甲状腺炎合并甲状腺恶性肿瘤，因此即使确诊为桥本甲状腺炎也不能除外恶性肿瘤存在，需要病理进一步确诊。

甲状腺恶性结节的常见病因有甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌、原发性甲状腺淋巴瘤及甲状腺转移癌[5]。

2 甲状腺结节的病史和体征

甲状腺恶性结节多见于年龄20岁以下的青少年或年龄70岁以上的老年人，其中男性患病概率较大；有头颈部(尤其儿童期)放射治疗史的患者[1]；患者一级亲属中有甲状腺癌史(特别是分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌及2型多发性内分泌肿瘤)；用甲状腺激素抑制治疗期间甲状腺结节仍增大；甲状腺结节呈囊性或囊实性、直径>4 cm、经穿刺抽吸治疗3次以上复发者[6]；生长迅速或短期内明显增大的结节；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)；吞咽或呼吸困难等压迫征象；结节形态不规则、与周围组织粘连固定；伴有颈部淋巴结病理性肿大[8]。以前认为恶性多发性结节可能性小，但近来研究显示多个结节甲状腺患者发生恶性肿瘤的危险性和单个结节患者发生肿瘤的危险性相同[7]。甲状腺良性结节多见于中年女性，临床表现为甲状腺肿大，并可触及大小不等的多个结节，结节质地中等硬度，临床症状不多，仅为颈前区不适，甲状腺功能多数正常。甲状腺B超、甲状腺核素扫描(甲状腺静态显像)可以明确诊断。

3 甲状腺结节的检查

3.1影像检查

3.1.1超声检查 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[8-9]。不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群和触诊甲状腺正常、甲状腺癌低风险人群。以下情况建议进行超声检查：有患甲状腺癌的危险者；可触及到的甲状腺结节或多结节性甲状腺肿的患者；淋巴结肿大提示为恶性病变的患者。超声提示良性肿瘤的特征[9]：①纯囊性结节占全部结节<2%；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节。超声提示恶性肿瘤的特征[10]：①结节的纵横比>1，这是诊断甲状腺恶性结节的高特异性指标，说明恶性结节倾向于呈球形生长；②结节为实性低回声或极低回声；③边界模糊，边缘不规则，声晕不规则或缺失；④恶性结节钙化的发生率较良性增高，而微小钙化的恶性危险性最大，它是诊断甲状腺癌的特异性指标；⑤存在针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑥结节内血供丰富(TSH正常情况下)，以中央型血管为主供血的血流模式，并血流阻力指数>0.7。

3.1.2磁共振成像和CT 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵，故不推荐常规使用，但MRI和CT有助于评估结节的大小、呼吸道压迫状况、与周围组织的关系或胸骨后甲状腺肿的范围。CT图像中，甲状腺良性结节容易出现边缘钙化，而恶性结节更容易出现内部钙化；CT能检出直径≥1 cm的结节；直径<1 cm的肿瘤则有可能被遗漏[11]。MRI主要对软组织具有较高分辨率，能较清晰分辨良恶性结节，患者在检查中无放射线接触，在甲状腺的辅助检查中有取代CT的趋势[8]。

3.1.3甲状腺核素扫描 甲状腺静态显像[12]：甲状腺组织具有摄取和浓聚131I、123I或摄取99Tcm一过锝酸盐的能力。99Tcm是目前常用的甲状腺显像剂。中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南建议结节直径>1 cm，且伴有血清TSH降低的甲状腺，行甲状腺131I或99Tcm核素显像，判断结节是否有自主摄取功能[8]。根据甲状腺结节摄取131I或99Tcm的功能，则表现为“热结节”“温结节”“冷结节”。热结节多为良性，恶性罕见，约5%的热结节可为恶性病变，如少数分化好的滤泡型甲状腺癌。温结节主要见于甲状腺腺瘤，其他如结节性甲状腺肿、慢性淋巴性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎恢复期等也可表现为温结节，温结节恶性病变占4%～9%。冷结节主要见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、出血、钙化及局灶性亚急性甲状腺炎等，冷结节在甲状腺扫描中最为常见，占甲状腺结节总数的80%～85%。恶性结节大多呈现为冷结节，但冷结节中恶性结节仅占较小比例，所以单纯甲状腺静态显像不足以提供甲状腺结节定性诊断和治疗决策的依据。

甲状腺肿瘤阳性显像[13]：对实性或囊实性凉结节或冷结节不能确定其性质时，可行亲肿瘤核素99Tcm-甲氧基异丁基异腈扫描，但其敏感性高而特异性低，对于甲状腺良恶性结节鉴别诊断的准确性文献报道的差别很大，尚未被推荐为常规鉴别检查。对于甲状腺癌术后患者，上述肿瘤阳性显像方法在探查全身转移灶的应用近年受到重视。若扫描发现甲状腺外同位素浓聚灶，应怀疑癌转移。如果甲状腺核素显像为热结节，几乎可判断为良性。通过冷结节判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。

18F-脱氧葡萄糖正电子发射层扫描(18F-deoxyglucose，18F-FDG/positron emission computerized tomography，PET)[14]：18F-FDG/PET显像是利用癌细胞增殖快、代谢加强、对葡萄糖的转运代谢增强，从而使葡萄糖的类似物18F-FDG在肿瘤部位浓集，显影呈阳性。但并不是所有恶性结节都能在18F-FDG/PET中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG，因此该项技术不能鉴别良恶性甲状腺结节，显像阳性只是恶性肿瘤的高危因素。

3.2实验室检查

3.2.1血清TSH测定 TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素，若T3、T4测定和甲状腺同位素扫描结果显示结节具有自主功能，则恶性的可能性很小。TSH正常或增高恶性甲状腺结节的概率越高[15-16]。

3.2.2血清甲状腺球蛋白测定 血清甲状腺球蛋白水平升高可见于甲状腺非肿瘤性疾病，如甲状腺炎症和外源性甲状腺激素所致甲状腺毒症。同时也是分化型甲状腺癌的肿瘤标志物，用于甲状腺次全切除手术或同位素治疗后，血清甲状腺球蛋白应检测不到，若升高提示治疗不彻底或肿瘤复发。该项检查的前提是测定甲状腺球蛋白抗体的结果为阴性，排除甲状腺球蛋白抗体的干扰[17-18]。

3.2.3血清降钙素测定 血清降钙素测定可以早期诊断甲状腺滤泡旁细胞增生和甲状腺髓样癌。基础血清降钙素>105 pg/L提示可能存在甲状腺髓样癌，同时应检测癌胚抗原，如升高甲状腺髓样癌的诊断基本可以明确[19]。

3.2.4其他甲状腺癌分子标志物检测 经甲状腺结节细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标志物检测，如促甲状腺激素受体突变、甲状腺乳头状癌基因突变、Ras突变、RET/PTC基因重排，PAX8/PPA端粒酶及端粒酶反转录酶及p53抑癌基因的突变等，能够提高确诊率。甲状腺肿瘤的分子生物学研究虽然已取得了一些成果，但目前尚未发现针对甲状腺某一组织类型完全特异的标志物[5]。

3.3FNAB FNAB是目前鉴别良、恶性结节的最准确、最可靠、最有价值的诊断方法。在美国，FNAB已基本代替超声和同位素扫描，成为甲状腺结节的基本诊断措施[6]。FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度可提高到83%(65%～98%)；特异度为92%(72%～100%)；阳性预测率为75%(50%～96%)，但有5%的假阴性率和5%的假阳性率[8]。凡甲状腺结节直径>1 cm患者，均可考虑FNAB检查。以下情况不适合做FNAB：单纯的囊性结节或结节内海绵状结构；血清TSH降低且核素检查为“热结节”的结节[20]；结节直径<1 cm，无可疑家族史或可疑恶性结节征象；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。由于FNAB的假阴性率可达5%，建议即使甲状腺结节被诊断为良性，也需对患者定期随访，并观察结节大小变化。甲状腺结节直径<1 cm的患者，不推荐常规行FNAB，但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB[21]：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG/PET显像阳性；⑥伴血清降钙素水平异常升高。

4 小 结

甲状腺结节是内分泌系统常见病，其中良性结节比较常见，恶性结节比较少见。为避免少数的恶性结节漏诊，良恶性结节鉴别至关重要。可以通过患者的年龄、性别、家族史、结节增长的速度、触诊的性状以及其他一些临床伴随症状进行初步判断。还可以借助于超声、CT、MRI及甲状腺核素扫描进行诊断，同时可以结合血清促甲状腺激素测定、血清甲状腺球蛋白测定、血清降钙素测定和其他甲状腺癌分子标志物检测方法进一步确诊。对于那些通过上述方式仍不能确诊的结节直径>1 cm的患者建议做细针穿刺活检，及时发现恶性结节，早期治疗可以显著降低病死率，提高患者生活质量。

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