阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗心脏介入术后患者在社区随访的意义

姜 虹，毕宪初

(上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心全科，上海 200081)

根据《抗血小板治疗中国专家共识》，抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一，阿司匹林75～150 mg/d可用于冠心病患者的长期预防[1]。同时与单独使用阿司匹林相比，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后抗血小板药物的联合应用氯吡格雷与阿司匹林可进一步降低冠心病及支架置入后患者的血栓事件风险[2]。持续12个月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死风险显著低于使用少于12个月的患者，双联抗血小板治疗(阿司匹林与氯吡格雷)可作为预防心血管疾病术后血栓事件的常规方法[3]。阿司匹林与氯吡格雷已经进入上海市社区卫生服务中心基本药品目录，本研究主要了解社区双联抗血小板治疗用药的依从性、并发症及卫生经济学效益。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2012年3月至2013年3月在上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心(社区中心)门诊就诊的服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗的患者120例，上述患者曾在本市或外地二、三级医院或国外进行过PCI后支架植入术、冠状动脉旁路移植术，均采用阿司匹林每日1片(100 mg/片)和氯吡格雷每日1片(75 mg/片)双联抗血小板治疗。

1.2方法

1.2.1基本信息采集 参考患者在上级医院的出院小结，汇总患者的手术医院、生化检查和心脏超声检查以及术式和放入支架数等在社区中心继续双抗治疗和随访。

1.2.2采用标准 ①根据《抗血小板治疗中国专家共识》[1]，给予拜阿司匹林每日1片(100 mg/片)、氯吡格雷每日1片(75 mg/片)双联抗血小板治疗。②根据心血管病二级预防标准ABCDE原则进行健康宣教和用药。③经济学指标采用《上海医保门诊报销比例》，对在社区中心和本市三级医院进行阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板1年所需要的费用进行比较(表1)。

表1 上海医保门诊报销比例明细

1.2.3分析观察终点 社区患者对于阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗的依从性、心血管不良事件、并发症及再入院率和病死率。

2 结 果

2.1人群基线情况 随访人群中男83例、女37例，年龄44～90岁，生化检查和心脏超声检查资料显示随访人群基线指标均有正常人群和异常人群(表2)。

表2随访患者基本情况和生化指标

人群基线情况生化指标年龄(岁)69.27±6.45血总胆固醇(mmol/L)4.05±0.84血三酰甘油(mmol/L)1.60±0.64血低密度脂蛋白(mmol/L)2.28±0.72血高密度脂蛋白(mmol/L)1.39±0.31血谷丙转氨酶(U/L)23.23±11.56血总胆红素(μmol/L)14.44±4.51空腹血糖(mmol/L)5.81±1.08糖化血红蛋白(%)6.30±0.82血尿酸(μmol/L)328.40±80.55左心房大小(mm)38.00±3.75左心室大小(mm)50.19±3.17室间隔厚度(mm)9.67±0.86左心室后壁厚度(mm)9.79±0.56射血分数(%)61.63±4.13

2.2随访患者手术医院情况 本市进行手术的随访患者达到98.34%，在本市三级甲等医院手术的随访患者达到97.51%，在社区中心所在区的三级甲等医院手术随访患者达到50.84%，其中在市一人民医院手术者占47.51%，岳阳医院手术者占3.33%(表3)。

表3 随访患者手术医院情况

2.3随访患者介入术式和支架植入数情况 随访患者植入1只支架的占46.67%，植入2只支架的占25.83%，植入3只及以上支架的占27.50%(表4)。

2.4随访患者服用阿司匹林和氯吡格雷的情况 在随访的人群中出血率和再入院率仅为3.33%，出血主要为消化道出血(3例)和脑出血(1例)(表5)。

表4 随访患者介入术式和支架植入数情况

表5 随访患者服用阿司匹林和氯吡格雷的情况 [例(%)]

2.5随访患者在三级医院和社区中心服用阿司匹林和氯吡格雷的费用情况比较 在社区中心随访的人群均有上海市居民或者城镇职工医疗保险，参照《上海医保门诊报销比例》，社区中心双联抗血小板治疗药物已进入上海市基本药品目录，全部实行甲类药品收费，氯吡格雷每盒119.13元、拜阿司匹林每盒14.1元，且社区中心免收挂号费；本市三级医院氯吡格雷属于乙类药品，每盒143元、拜阿司匹林属于甲类药品，每盒16.2元。120例随访患者社区中心随访1年用药费用显著低于本市三级医院1年用药费用[(1845.55±1064.89)元 vs (3029.27±826.94)元],差异有统计学意义(t=8.749，P<0.001)(表6)。

表6 随访患者在三级医院和社区中心服用阿司匹林和氯吡格雷的费用情况比较

3 讨 论

3.1社区中随访服用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗人群的意义 氯吡格雷是腺苷二磷酸受体拮抗剂，可以阻断引起血小板激活和聚集的腺苷二磷酸通道；阿司匹林通过抑制环加氧酶减少血栓素A2的产生。两者联用，从不同作用机制阻止血小板的合成。根据CURE试验[4-5]研究显示，氯吡格雷与阿司匹林合用可使患者PCI后发生心肌梗死、死亡等缺血事件的相对风险下降，在1～12个月内以氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg各每日1次的剂量维持，可使缺血事件的相对风险下降18%，而且该研究也显示，过早停用(少于一年)氯吡格雷可使之前服用的获益消除。另外，在美国心脏病学会/美国心脏协会指南中也因为两者的作用机制不同，推荐氯吡格雷在急性冠状动脉综合征中与阿司匹林联合使用[6]。

社区中心所属上海市虹口区，在虹口区可以进行PCI的医院有市一人民医院和岳阳医院，随访患者在社区中心所在区的医院手术率达50.84%，其中在市一人民医院手术者占47.51%，岳阳医院手术者占3.33%，说明随访患者偏向于属地化就医和随访，同时社区中心与市一人民医院也建立了双向转诊绿色通道。社区中心全年365日开设全科门诊，且阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗药物已进入上海市基本药品目录，随访患者在社区中心配用十分方便；经过社区中心的健康宣教和用药指导，可以使随访患者服用双联药物持续1年以上。同时根据《心血管疾病防治指南和共识2011》[7]，在二级预防中必须加用调脂药物和血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂药物。本社区中心随访患者基线调查均显示血脂中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇处于较低水平，也为降低心血管不良事件的发生打下了二级预防达标的基础。随访的患者中无一例因为再次发生心血管事件而入院，使长期双联抗血小板治疗急性冠状动脉综合征置入药物洗脱支架的患者心血管死亡和心肌梗死再发风险显著降低[8-9]。

3.2社区中服用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗人群的并发症和再入院率情况 在随访的人群中4例发生出血和再入院，其中出血主要为消化道出血(3例)和脑出血(1例)，再入院后均进行了输血治疗，病情稳定后出院。随访患者中出血率和再入院率均为3.33%。阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗药物大出血发生率的增加呈阿司匹林剂量依赖性[10]，阿司匹林所致出血部位主要是胃肠道，占急性冠状动脉综合征早期自发出血的50%左右[11]，荟萃分析显示，阿司匹林剂量≤100 mg/d、100～200 mg/d和≥200 mg/d的总出血事件发生率分别为3.7%、11.3%和9.8%，建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75～100 mg/d[12]，阿司匹林(75～150) mg/d联合氯吡格雷治疗未增加威胁生命或致死性出血事件等严重出血的发生率，联合长期使用有益于减少严重心血管事件[10，13]。社区中心随访的患者均为阿司匹林每日1片(100 mg/片)和氯吡格雷每日1片(75 mg/片)治疗，出血率和再入院率未高于荟萃分析研究，未增加严重出血致死率。

氯吡格雷和美托洛尔治疗心肌梗死试验也表明，接受保守治疗的患者阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗使心血管不良事件率降低9%，死亡风险降低7%，两组颅内出血和其他严重出血发生率差异无统计学意义[14]。

3.3社区进行阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗的卫生经济学意义 首先，抗血小板研究显示，与65岁以下人群比较，65岁以上患者从阿司匹林和氯吡格雷的绝对和相对获益更显著。卫生经济学分析显示，术前给予氯吡格雷负荷量及1年维持量的策略具有良好的成本/效益比[15]。在社区中心随访的社区人群的年龄为44～90岁，平均(69.27±6.45)岁，给予双联抗血小板治疗的药物费用对于并发症的发生所产生的费用比较，具有良好的成本/效益比。

其次，在社区中心随访的双联抗血小板治疗患者有上海市居民或者城镇职工医疗保险，自负比例在社区中心为10%～50%，在本市三级医院为20%～50%；氯吡格雷在本市三级医院属于乙类药品，另需自付一定比例，120例随访患者社区中心随访一年用药费用显著低于本市三级医院一年用药费用,差异有统计学意义(P<0.01)。同时患者需服用他汀类调脂药物及血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂，因此在社区中心及本市三级医院的药品自付费用的差距更加明显。本社区中心随访人群以退休人群为主，为非高收入人群，故在社区卫生服务社区中心进行阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗较在三级医院随访配药具有明显的卫生经济学意义。

3.4社区患者服用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗的依从性 本社区中心随访患者均能定期至社区中心配用双联药物，同时经过社区中心全科医生的健康宣教，随访患者均能规范服药，无一例失访，服药依从性好。

综上所述，心血管疾病患者经三级医院治疗后转至社区卫生服务社区中心继续进行阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗,依从性好、费用经济、并发症低，值得推广应用。

[1] Campbell CL,Smyth S,Montalescot G,etal.Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease:a systematic review[J].JAMA,2007,297(18):2018-2024.

[2] Yousuf O,Bhatt DL.The evolution of antiplatelet therapy in cardiovascular disease[J].Nat Rev Cardiol,2011,8(10):547-559.

[3] Eisenstein EL,Anstrom KJ,Kong DF,etal.Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation[J].JAMA,2007,297(2):159-168.

[4] 陈红,邢燕.CURE试验简介[J].中国医药导刊,2001,3(6):472-473.

[5] 彭建军.抗血小板治疗新进展——从CAPRIE、CURE到CLASSICS试验[J].中国医药导刊，2002,4(3):217-218.

[6] Campbell-Scherer DL,Green LA.ACC/AHA guideline update for the management of ST-segment elevation myocardial infarction[J].Am Fam Physician,2009,79(12):1080-1086

[7] 中华医学会心血管学分会.心血管疾病防治指南和共识2011[M].北京：人民卫生出版社,2011：1-2.

[8] Sardella G,Mancone M,Biondi-Zoccai G,etal.Beneficial impact of prolonged dual antiplatelet therapy after drug-Eluting stent implantation[J/OL].J Interv Cardiol,2012,25(6):596-603.

[9] Faxon D,Lawler E,Young M,etal.Prolonged clopidogrel use after bare metal and drug-eluting stent placement.The veterans administration drug-eluting stent study[J].Circ Cardiovasc Interv,2012,5(3):372-380.

[10] Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,etal.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Engl J Med,2001,345(7):494-502.

[11] 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2009,48(7):607-611.

[12] Serebruany VL,Steinhubl SR,Berger PB,etal.Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials[J].Am J Cardiol,2005,95(10):1218-1222.

[13] Rupprecht H,Zhao F,Chrolavicius S,etal.Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the PCI-CURE study[J].Lancet,2001,358(9281):527-533.

[14] Chen ZM,Jiang LX,Chen YP,etal.Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial[J].Lancet,2005,366(9497):1607-1621.

[15] Beinart SC,Kolm P,Veledar E,etal.Long-term cost effectiveness of early and sustained dual oral antiplatelet therapy with clopidogrel given for up to one year after percutaneous coronary intervention results:from the clopidogrel for the reduction of events during observation (CREDO) trial[J].J Am Coll Cardiol,2005,46(5):761-769.