剖宫产术中寒战的研究进展

张绪东,赵金玉(综述)，张 涛(审校)

(潍坊市妇幼保健院麻醉科，山东 潍坊 261000)

随着现代人们生育观念的改变和剖宫产手术指征的放宽，我国剖宫产率逐年攀升。20世纪90年代初为20%左右,90年代末国内大城市医院已达到30%～40%,目前大多数城市医院报道的剖宫产率为40%～60%,甚至达70%～80%[1]。术中寒战是人体对抗寒冷等不良刺激的一种保护性应激反应，通过骨骼肌的不规律收缩产生热量，以代偿机体损失的热能。临床表现为患者骨骼肌不规律的收缩、强直，情绪的躁动不安，体温下降，尤其是四肢皮温下降明显。近年来,国内对于围术期患者寒战的研究多集中在发生机制、原因、对机体的影响及治疗等方面。现就术中寒战的共性以及剖宫产术的特殊性予以综述。

1 剖宫产术中寒战的原因和机制

1.1心理因素 恐惧、紧张、焦虑等可引起交感神经兴奋的心理应激反应，尤其在急症剖宫产时，产妇心理准备不充分，更易产生上述负面情绪。

1.2麻醉方面 现今剖宫产术多采用腰硬联合或硬膜外麻醉。有文献报道，手术中产妇寒战的发生概率为5%～65%[2]。大部分学者认为,其发生的原因是非阻滞区域与阻滞区域的生理状态不同而使机体热量分布不均[3]。当局麻药起效后，身体的被阻滞部位因交感神经调节失灵，造成血管扩张，热量损失增加。而支配此区域的运动神经亦被阻滞，失去了对骨骼肌的支配作用，导致骨骼肌暂时失去收缩功能，无法通过收缩来代偿产热。此时被阻滞区域持续丢失热量，最终机体的平均温度降低。当鼓膜温度下降0.5 ℃时，下丘脑体温调节中枢即产生作用，通过各种机体代偿性反应来维持体温的平稳。其中之一就是未阻滞区域骨骼肌的快速收缩产热，同时寒战发生。

1.3局麻药的中毒反应 有研究报道，在静脉应用0.5%利多卡因的患者50%出现中枢毒性症状[4]。其原因是局部麻醉药物误入血管、使用浓度过高或局部组织吸收过快，机体即出现中枢神经系统的中毒性反应，表现为头痛、头晕、不受控制的肌肉颤动和抽搐、烦躁不安等。这是手术中寒战的一个常见的组成部分。因为即使轻微的局麻药物的血药浓度过量，也会导致明显的中枢神经症状。同时因产妇的个体差异较大，对局麻药的耐受程度不同，当剂量掌握有偏差时，更易发生。

1.4热量的物理散失 手术室温度过低，患者体表短时间内向外界辐射出过多热量；由于手术和麻醉需要，输注了大量低温液体，造成机体热量损失；手术消毒液挥发带走的热量；术中失血、失液损失的热量；手术时间过长，手术面积过大，术中大量冲洗凉液体[5]。

1.5其他因素 术中应用特殊药物、抗生素、血制品等，可能引起变态反应；长时间试产，精神、体力大量消耗，机体应激过度；胎儿取出后，羊水、胎盘、出血等也损失过多热量等[6]。

2 寒战对产妇机体的影响

术中寒战使患者代谢和耗氧量增加。当体温下降发生寒战时，皮肤血管收缩，血液黏稠，外周阻力增加，致使心脏后负荷增加，加之妊娠末期产妇心脏负担加重，心功能差的患者易发生心血管意外。骨骼肌的强直收缩使机体耗氧量上升，可达静息时的3～8倍。氧耗的增加导致动脉氧合降低，对于有心肌缺血的患者无疑造成缺氧的危险。低体温还会导致心脏异位起搏点的兴奋增高，易出现不同形式的心律失常[7]。血液黏稠度增加可导致微循环瘀滞，甚至发生血栓。术中体温下降还可使血小板功能受抑，凝血酶活性降低，凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间均延长，出血量增加[8]。

低温可改变机体血液分布，肝肾等重要器官血流量减少，一方面减弱了这些器官的功能，使麻醉药物在体内代谢、排除缓慢，作用时间延长，增加呼吸抑制、恶心呕吐、反流误吸等发生率；另一方面，器官缺血、缺氧，易造成其本身的细胞坏死等不可逆损伤。

体温的降低使白细胞功能受损，减少其向感染部位的趋化作用，机体的抗感染能力下降，增加术后感染的概率[9]。

寒战可使正常的低氧性肺血管收缩反应受到不同程度的抑制，通气血流比值上升，肺内分流量增加。人乳头瘤病毒受抑制后，肺循环阻力升高，且支气管处于扩张状态，呼吸无效腔增加。末期妊娠，增大的子宫致使膈肌上抬，肺部扩张受限，通气量下降。术中可能出现呼吸功能障碍，增加麻醉管理难度。

体温下降可致皮肤血管收缩[10]，血流量减少，局部组织氧分压降低。若此时出现寒战反应，组织处的耗氧量急剧上升，这与氧分压降低之间的矛盾必然导致局部的缺氧，再结合术后需要长时间卧床的实际情况，褥疮等皮肤感染性疾病发生率升高。术中寒战不仅使产妇极度紧张不适，同时身体的振动、摇晃给手术和麻醉相关操作带来不良影响，术中各项监护的准确性也受到扰乱，增加手术风险。此外，术后的抖动还会加重刀口的疼痛，患者处于高应激状态，无益于其身体的恢复和术后的康复锻炼。

3 寒战的治疗

3.1非药物疗法 其原理是采取主动和被动的保温方法防止热量的进一步散失、增加体热量[11]，如皮肤保温、静脉输注加温液体，还可采用红外线照射保暖等方法治疗寒战。

3.2药物疗法

3.2.1拟胆碱类药物 胆碱能受体：M和N受体参与了机体的体温调节。当突触间神经递质乙酰胆碱水平增加时，机体对体温下降时的反应会减弱,而当突触间的肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高时，亦会产生相同的作用[8]。毒扁豆碱是经典的胆碱酯酶可逆性抑制剂，可以通过抑制神经突触间胆碱酯酶的活性，降低乙酰胆碱的分解，升高局部的浓度，同时还可以促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，从而通过作用于下丘脑体温调节中枢对机体的体温调控作出反应。临床试验表明,毒扁豆碱0.04 mg/kg静脉注射可以预防和控制寒战。

3.2.2阿片类药物 阿片受体也参与了机体的体温调节[12]。阿片受体纯激动剂(如吗啡、哌替啶、芬太尼等)在临床治疗剂量下均对寒战有抑制作用[13]。而对于哌替啶，不仅可以作用于μ受体，还可以激动κ受体来抗寒战。除此之外，哌替啶还可通过阻滞N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-as-partate receptor,NMDAR)、抑制生物胺的重吸收以及激动α2肾上腺素受体等多种途径来发挥抗寒战效应。临床成人2 mg静脉注射即可快速起效。

3.2.3生物胺 神经中枢的去甲肾上腺素和5-羟色胺的递质浓度上的动态平衡对维持体温的相对恒定起着重要作用，这就是体温调节的单胺学说。不同的单胺类物质对体温有不同的调节作用，动物实验证明，当给予5-羟色胺后，体温上升，同时伴有缩血管和寒战反应；而给予肾上腺素时，动物的体温有所下降且部分抵消了5-羟色胺的体温升高作用[14]。奈福泮、曲马多可以阻断神经突触对去甲肾上腺素和多巴胺的重吸收，阻断寒战发生的神经通路，具有强大的抗寒战作用[15-16]。静脉注射曲马多1～2 mg/kg在5 min内即可终止寒战。

氟哌喹酮为5-羟色胺受体阻断剂,可改善组织的血流灌注。同时它可以激动低位脑干中枢突触前α受体释放肾上腺素而发挥抗寒战作用。昂丹司琼是高选择性5-羟色胺3受体阻滞剂，能治疗由化疗和放疗引起的恶心、呕吐。手术前预防性静脉注射昂丹司琼8 mg可防止麻醉后寒战的发生[15]。

3.2.4NMDAR 有研究表明，使用NMDAR可增加鼠下丘脑视前区前部内神经元放电频率，而且NMDAR还可调节非肾上腺素能和5-羟色胺能神经元的活性[17]。氯胺酮作为竞争性NMDAR持抗剂可抑制麻醉后寒战，静脉注射10～40 mg即刻终止寒战。硫酸镁可抑制NMDAR，当按10 mg/kg剂量给药时，可以刺激体温调节中枢，升高机体发生寒战反应的阈值，术中寒战的发生率降低。而且患者主观会产生一过性全身热感，有一种温暖的体验。不影响血压，患者感到舒适。

苯海拉明为抗组胺药，具有抗组胺H1受体的作用，对中枢神经有较强的抑制作用，还有阿托品样作用。同时苯海拉明还具有M胆碱受体和NMDAR的拮抗作用，静脉注射60 mg，5～10 min内即可终止寒战，机制同上。

3.2.5其他 哌醋甲酯是呼吸中枢兴奋药，直接兴奋延髓中枢，常用于呼吸衰竭和呼吸抑制。有研究表明，它可以抑制突触前膜多巴胺、肾上腺素和5-羟色胺等神经递质的重吸收，通过提高中枢神经内多巴胺的水平使之与中枢递质乙酰胆碱达到新的平衡，从而治疗寒战[18]。

多沙普仑为呼吸中枢兴奋剂，能够加快大脑正常功能的恢复，抑制脊髓过强的兴奋性神经元的兴奋，而治疗麻醉后寒战。前列腺素E1是一种具有促进产热作用的激素，可增加机体产热，从而减少寒战。

由于产妇妊娠的特殊性[19]以及考虑到对胎儿的相关影响，限制了某些药物临床防治寒战的应用。

4 展 望

机体在麻醉后，由于热量的散失，中心体温也随着降低。当下降到体温调定点的阈值，冷敏神经细胞即发放神经冲动，效应器随之产生反应，直观表现为血管的收缩和寒战。故在寒战发生之前避免中心体温的下降尤为重要。现在单一的无论物理、药物的治疗方法都无法保证寒战的预防和治疗效果，故应采用多种手段联合的措施，同时兼顾对母体和胎儿影响的最小化，最大限度地使患者受益。

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