Chopart关节损伤治疗研究进展

桂 勤(综述)，陈 刚(审校)

(新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，乌鲁木齐 830054)

Chopart关节又称为跗中关节或跗横关节，由距舟关节及跟骰关节组成。法国医师François Chopart(1743～1795)对出现坏死的前足经此关节行截肢术，Chopart关节因此命名。Chopart关节损伤发病率低，约占所有骨折的0.15%[1]。但其漏诊及误诊率达41%[2]。经此关节损伤可引起内外侧柱的短缩、足弓的塌陷、持久的不稳定、畸形愈合及关节炎，尤其是在诊断和治疗被延误的患者[3]。因此,正确及时的诊疗对Chopart关节损伤患者尤为重要。

1 Chopart关节的解剖及生理功能

Chopart关节的关节面垂直于足的纵弓，与距下关节共同参与足部的内翻及外翻，距舟关节与跟骰关节在解剖上由跟距韧带分为2个互不相通的关节腔，但在功能上作为一个整体发挥作用，距舟关节是个髁状关节，其稳定性某种程度要依靠距跟舟关节、跟舟跖侧韧带(弹簧韧带)、分歧韧带。韧带及距跟舟关节损伤都可能会造成距舟关节不稳。跟骰关节由骰骨垂直的凹面及跟骨前部横向的凸面组成，骰骨下方有腓骨长肌肌腱穿过，如损伤可能造成腓骨长肌肌腱炎。距舟关节对足部内外翻及维持前足与后足正常活动起着决定性作用，跟骰关节是微动关节，对外侧柱伸缩性有重要作用。生物力学研究发现人体正常行走时，Chopart关节呈现“锁定”与“解锁”的状态，后足外翻时，距舟关节及跟骰关节平行，适应凹凸不平的地面，呈“解锁”状态，后足内翻时，距舟关节与跟骰关节不同步，形成绞锁，将力传递到前足，推进足部运动，呈锁定状态[4]。

2 Chopart关节损伤诊断

Chopart关节损伤漏诊及误诊率较高，可能是因为传统的足部正斜位发现跗横关节骨折仅25%～33%[5]。因此，拍摄足部正位、侧位、斜位X线片是必要的，足部正侧位X线片上经过Chopart关节平滑的S型波浪线上有骨性结构发生重叠，可提示跗横关节损伤[6]。魏振等[7]提出跗骨窦和三条线在损伤诊断中有重要意义，三条线指第一跖骨、内侧楔骨、足舟骨和距骨内侧缘的连线，第五跖骨、骰骨和跟骨外侧缘的连线和跗横关节间隙连线，此三条线的中断和跗骨窦间隙的扩大或变形提示有关节骨折脱位。计算机断层扫描和三维重建对于Chopart关节损伤是必需的，不仅可以明确骨折脱位程度，有时可发现一些隐匿性的骨折。如X线片及计算机断层扫描上未发现显著骨折损伤，磁共振成像可能需进一步完善，明确是否有韧带等软组织损伤。

3 Chopart关节损伤分型和损伤机制

Chopart关节损伤分型目前多采用Main和Jowett分型及Zwipp分型。Main和Jowett分型，根据受伤时暴力方向分为五型。Ⅰ型：内向暴力；Ⅱ型：轴向暴力；Ⅲ型：外向暴力；Ⅳ型：跖向暴力；Ⅴ型：挤压损伤。Main等[8]认为内向暴力、轴向暴力发生较多，外向暴力次之，跖向暴力和挤压损伤较少。Zwipp分型，根据Chopart关节损伤所影响的结构分为六型，经距骨、经足舟骨、经跟骨、经骰骨、经韧带和联合骨折脱位，经足舟骨损伤最多，骰骨次之[9]。Chopart关节损伤中合并骨折的发病率为75%～90%，而合并韧带损伤仅10%～25%[10]。患者多为年轻人，多属高能量损伤，其发病主要为车祸外伤及高处坠落伤，而扭伤及运动损伤等低能量损伤多形成撕脱性骨折[11]。

Chopart关节损伤有如下两个特点：①不同暴力方向可产生不同的损伤机制。内向暴力易形成足部内翻、前足内收、足部内旋，X线片表现为舟骨、距骨背侧及跟骨和骰骨外侧撕脱性骨折，距舟关节内侧及跖侧脱位。轴向暴力时足舟骨受到楔骨及距骨头挤压，X线片表现为舟骨体部骨折脱位、距骨的压缩骨折。外向性暴力易形成足部外翻、前足外展、足部外旋，舟骨结节、距舟关节背侧撕脱性骨折，骰骨及跟骨前部压缩性骨折。跖向暴力易形成前足跖屈，距舟关节背侧及跟骰关节外侧撕脱性骨折，舟骨及骰骨跖侧脱位，距舟关节和跟骰关节上方压缩性骨折。挤压损伤时易形成复杂的畸形，X线片表现为中足粉碎性骨折[8]。②Chopart关节损伤不同的平面可对应不同的损伤。水平面排列不齐，内侧或外侧柱短缩形成前足内收或外展；矢状面排列不齐，形成平足及弓形足畸形；冠状位排列不齐，可形成旋转脱位，形成前足内翻及外翻；外展的暴力常常造成外侧柱骰骨及跟骨前部骨折，形成典型的骨折。

4 Chopart关节损伤的治疗

Chopart关节损伤的治疗分为急性损伤治疗和畸形愈合后治疗。及时合理的诊疗可使患者得到更好的预后。

4.1急性损伤治疗 ①无论开放性损伤还是闭合性损伤，均要求急诊复位，如果脱位超过24 h，软组织创伤可能会产生骨筋膜室综合征，急诊复位会促进软组织损伤的恢复，而且有利于患者足部功能的恢复。②对皮肤软组织进行评估，开放性损伤可用外固定架结合克氏针，恢复内外侧柱长度及复位脱位骨折，使软组织得到恢复，水肿得以消退。闭合性损伤如需手术，手术时机一般为7～10 d或者术区皮肤出现皱褶。③对于低能量损伤，短腿石膏托固定3～4周，辅支具性保护至足部疼痛消失。④手术治疗应重视内外侧柱长度及稳定的恢复、距舟关节及跟骰关节解剖复位的程度，在步态的生物力学研究中显示，跗骨间骨折脱位后影像学关节病变并不会造成显著的步态异常，而内、外侧柱长度丢失其一或者关节力线改变会严重影响步态，造成临床残障[12]。以此可知内外侧柱长度恢复是极其重要的，其恢复程度与预后息息相关[10]。另外,当涉及Chopart关节关节面损伤时，是否行关节融合仍存有争议。由于距舟关节活动程度对足部功能影响较大，术中尽可能地保留及恢复距舟关节，无法判断时，甚至可等到患者出现关节炎症状时，再行距舟关节融合术。跟骰关节半脱位伴骨折>跟骰关节面的50%，则发生创伤性关节炎的概率是100%[13]。有时为了内侧柱及外侧柱稳定性及其长度，可给予融合，但跟骰关节融合会使距舟关节及距下关节活动度下降，足部功能受到限制，其融合及固定可能造成足部微动关节的退化，形成骨性关节炎的可能。

4.2Chopart关节畸形愈合后治疗 当患者出现畸形愈合时，如不出现关节炎症状，可再次尝试解剖复位，对出现关节炎症状的患者，宜选择性融合有关节炎症状的关节。对足部的正常活动来说，有核心关节及非核心关节，核心关节是足部正常活动所必须的，而非核心关节即使损伤对足部正常活动影响也较小，核心关节有距舟关节、跟骰关节、骰骨与第4、5跖骨形成的跖跗关节。非核心关节有第1、第2、第3跖骨与相应的楔骨形成的跖跗关节，楔骨间关节及舟楔关节[14]。有时为获得内外侧柱稳定性及恢复、维持内外侧柱长度，会选择性融合非核心关节，如为获得内侧柱稳定性，将第1、第2、第3跖骨与相邻的楔骨固定[14]。但并不建议同时融合多个关节。Astion等[15]对尸体行跟骰关节融合后，发现距舟关节较术前平均减少67%。距舟关节运动功能丧失后距下关节活动度会减少80%[16]。Harper等[17]对26例距舟关节融合患者进行平均27个月随访发现，踝关节屈伸活动度平均下降10°。因此,将出现关节炎症状的关节融合，尽可能少融合关节而保留足部最大功能，以获得较好的临床疗效。

5 Chopart关节损伤的预后

Chopart关节损伤的预后目前仍存在争议，Richter等[18]随访25例Chopart关节骨折脱位患者，平均随访时间9年，美国足踝外科协会中足评分平均为67分。纵观以往临床报道[2,8,10,19-20]，Chopart损伤临床预后并不理想，优良率多在50%以下,而美国足踝外科协会中足评分多在70分左右。对于Main分型的Chopart关节损伤，大量文献报道分型对预后无显著影响，除毁损伤挤压伤外，其他各类型单纯Chopart脱位或骨折脱位的预后相似[10，20]。Chopart关节损伤预后可能与软组织损伤程度、骨折脱位损伤的类型、是否发生骨筋膜室综合征、有无合并性损伤、手术的固定方式以及内外侧柱长度的恢复、跗横关节关节面损伤恢复的程度等有关，创伤损伤程度、内外侧柱长度及稳定性的恢复、距舟关节及跟骰关节的解剖复位程度为Chopart关节损伤预后主要的影响因素。了解影响Chopart关节损伤预后的因素，尽量避免不利因素，以使患者得到满意的临床疗效。

6 小 结

Chopart关节对足部稳定及平衡起决定性的作用，是连接中足及后足的枢纽，正常的行走需要胫距、距下、距舟和跟骰关节的正常解剖学关系，其损伤往往带来不同程度的足部功能障碍，及时合理的治疗对于Chopart关节损伤患者极为重要。Chopart急性损伤治疗中应恢复并维持内外侧柱长度，尽最大可能恢复Chopart关节的解剖关节，而畸形愈合的治疗可选择性融合非核心关节，目前Chopart关节损伤的预后不佳，仍缺乏确切有效的治疗方案，如何提高Chopart关节损伤患者预后仍需进一步研究探讨。

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