甘草酸类制剂治疗自身免疫性肝炎的研究进展

姚 岚(综述)，刘玉兰(审校)

(北京大学人民医院消化科，北京100044)

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一种以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈屑样坏死为特征的肝脏炎症病变。AIH与遗传因素有关，可发展为肝硬化。我国人群中AIH的发病率较低，但尚无相关确切的数字[1]。AIH的治疗以免疫抑制剂为主，糖皮质激素是治疗AIH最重要的药物[2]。糖皮质激素在临床应用中仍受到一定的限制，如不适用于轻、中度AIH，合并高血压、糖尿病、骨质疏松、上消化道出血、腹水等并发症者不宜使用。在实际临床治疗中，甘草酸类药物在治疗AIH中的地位逐渐突显出来，但有关其临床效果的循证医学证据及治疗机制方面的研究仍有待进一步总结、提炼。

1 甘草酸制剂的作用

中药甘草是一种用途广泛的中药材，不但具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、调和诸药的功效，还有抗菌、抗病毒、抗炎、抗变态反应、抗肿瘤、镇痛、利尿等重要作用[3]。甘草的主要成分是甘草皂苷，又称甘草酸或甘草甜素，从甘草根中提取，而甘草酸是甘草中最主要的活性成分[4]。甘草酸由一分子甘草苦质酸(属药理活性分子)和二分子葡萄糖醛酸组成，以18α和18β两种立体异构体的形式存在[5]。甘草酸制剂从最初的甘草混合提取物，到第一代甘草酸制剂甘草甜素片以及第二代以β体甘草酸单铵盐为主要成分的复方甘草制剂，都因为各自的局限性而在临床使用中受限。随着对甘草酸研究的不断深入，发现甘草酸中含量较少的α体甘草酸具有亲脂性好、抗炎活性强、肝脏靶向性高、不良反应少等优点，因而研制出了第三代甘草酸制剂，代表药物为甘草酸二铵盐，为α体和β体的混合制剂，目前已被广泛用于临床治疗肝脏疾病，并且取得了显著的疗效。第四代制剂异甘草酸镁为单一的18-α异构体甘草酸，已有的研究显示较以往的甘草酸制剂有更好的疗效和安全性[6]。

2 甘草酸类制剂治疗AIH的临床研究

2.1第一代至第三代甘草酸制剂治疗AIH的临床研究 Yasui等[7]认为急性期AIH的临床症状与急性肝炎类似，如果错过早期应用免疫抑制剂的时机，将导致严重后果，并且预后差，在对AIH急性期患者进行甘草酸早期治疗的研究中，选取31例AIH急性期患者，其中17例早期静脉滴注足量甘草酸(100 mg/d)，14例早期静脉滴注甘草酸及糖皮质激素，并观察两组治疗后的临床表现、生化指标(以谷丙转氨酶为主)及治疗应答，结果显示，早期单独应用甘草酸与联合应用甘草酸和糖皮质激素相比，两组患者的谷丙转氨酶水平无显著差异；整体治疗效果相比，单纯应用甘草酸优于联合用药；同时指出，患者对治疗的应答取决于治疗前的疾病严重程度，而不是治疗时程，因此早期应用足量甘草酸可阻抑急性AIH进程。

刘震霞等[8]在观察甘草酸苷制剂联合熊去氧胆酸治疗AIH和原发性硬化性胆管炎的临床效果时，对7例AIH患者在熊去氧胆酸治疗[13～15 mg/(kg·d)]的基础上，加用甘草酸苷制剂(复方甘草酸苷60～80 mL或甘利欣30～40 mL或强力宁120～200 mL)每日1次静脉滴注，4～6周后改甘利欣胶囊150 mg，每日3次口服，疗程8～12周，于治疗前后每日观察症状变化情况、血清生化指标及药物不良反应，结果显示，AIH患者血清丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草转氨酶、转肽酶水平较治疗前显著下降，无一例不良反应发生，说明联合甘草酸苷制剂和熊去氧胆酸治疗AIH安全、有效。

巫继等[9]将收治的76例AIH患者随机平均分成两组，治疗组予复方甘草酸苷片,每日6片，平均疗程为65.4 d；对照组应用泼尼松治疗，应用剂量初始为40～60 mg，以后的剂量根据患者实际情况逐渐减少，剂量为7.5～10 mg/d，平均疗程为68.5 d，两组患者在性别、年龄、疗程等方面差异无统计学意义，观察两组患者临床症状的改善，肝功能指标的变化及复发情况，对比分析两组患者的临床疗效，结果表明，治疗组的转氨酶、胆红素显著下降，完全应答率为82.54%，对照组完全应答率为84.13%，两组比较差异无统计学意义；无论是甘草酸制剂还是激素治疗AIH，Ⅰ、Ⅲ型的疗效好于Ⅱ型。李蕴铷等[10]应用甘草酸单胺(120 mL/d)、甘草酸二胺(30 mL/d)、复方甘草甜素(160 mL/d)治疗79例AIH，并予泼尼松治疗(初始剂量为40～60 mg)后,根据病情2～4周调整一次剂量，出院后继续减量后与7.5～10 mg/d维持的21例AIH进行比较，观察3组患者的肝功能，评价疗效，3组患者在用药疗程等方面差异无统计学意义，结果表明，应用甘草酸类制剂治疗AIH可显著降低血清ALT、谷草转氨酶、总胆红素及直接胆红素，但应答率与激素组差异无统计学意义；甘草酸类制剂及激素治疗AIH,Ⅰ、Ⅲ型的疗效好于Ⅱ型。巫继等[9]和李蕴铷等[10]均认为，甘草酸类制剂治疗AIH可获得与激素相同的近期疗效，但长期疗效有待进一步评价。

2.2第四代甘草酸制剂治疗AIH的临床研究 近年来，关于异甘草酸镁治疗AIH的研究逐渐成为热点。Sun等[11]通过对中国健康志愿者单剂量及多剂量静脉滴注异甘草酸镁来研究其临床Ⅰ期安全性及药动学，研究人员对单剂量组志愿者分别静脉滴注100、200及300 mg异甘草酸镁，对多剂量组静脉滴注异甘草酸镁100 mg/d，共9 d，结果显示，单剂量组血浆药物浓度与药物注入浓度呈正比，多剂量组呈中等药物聚集，表明异甘草酸镁药动学较好、安全，可用于治疗急、慢性肝损伤。茅益民等[12]对包括AIH、病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝等在内的480例慢性肝病患者进行多中心、随机、双盲、多剂量、阳性药物平行对照临床研究，探索异甘草酸镁能否显著降低患者血清转氨酶，将480例患者分为三组，即静脉滴注异甘草酸镁100 mg/d组、静脉滴注异甘草酸镁150 mg/d组和静脉滴注阳性药复方甘草酸苷对照组120 mg/d组，记录患者治疗前、治疗2～4周、停药后2周的临床表现及转氨酶水平，结果表明，治疗2～4周时，三组的转氨酶水平较前显著下降，治疗2周时，静脉滴注异甘草酸镁150 mg/d组的ALT下降幅度显著低于静脉滴注阳性药复方甘草酸苷对照组120 mg/d组，但在治疗第4周时，三组ALT下降幅度、改善总有效率差异无统计学意义，治疗4周后，三组的临床总有效率、总疗效差异无统计学意义，因此异甘草酸镁注射液可安全、有效地治疗ALT升高的慢性肝病。宋菲菲等[13]在探讨异甘草酸镁治疗AIH肝硬化失代偿期炎性活动的疗效时，对44例AIH患者(试验组)予异甘草酸镁200 mg静脉滴注3周，其余44例(对照组)予复方甘草酸苷200 mg静脉滴注3周，结果表明，试验组疗效显著优于对照组。

也有许多研究探讨异甘草酸镁联合其他药物治疗AIH的疗效。张国顺等[14]对86例药物诱导的AIH进行异甘草酸镁联合胸腺肽α1的疗效，结果表明，应用异甘草酸镁治疗AIH，肝功明显好转，但治疗前后的血清肝纤维化指标及球蛋白差异无统计学意义，而应用异甘草酸镁联合胸腺肽α1治疗后，肝功改善程度、血清肝纤维化指标及球蛋白下降程度显著好于单用异甘草酸镁。贺延新等[15]对29例AIH或重叠综合征患者进行静脉滴注异甘草酸镁200 mg,每日1次联合口服熊去氧胆酸250 mg,每日3次治疗，29例对照组患者予等剂量熊去氧胆酸治疗，两组共治疗4周，结果显示，联合用药的血清学改善情况显著好于单用熊去氧胆酸组。

目前关于甘草酸类制剂的临床研究有很多，但仍存在不少问题：①现有研究多局限在国内的小、中量样本，并没有权威性更高的临床观察；②现有的临床研究多是探讨近期疗效，而对远期疗效和复发率却并未过多涉及，因此更要加强甘草酸类制剂的远期疗效随访；③应对不同种类甘草酸类制剂的剂量、疗程有统一标准；④对于甘草酸类制剂是否能从组织病理学角度缓解、治疗AIH，目前还没有相应文献报道。

3 甘草酸类制剂治疗AIH的机制探讨

3.1抗炎作用 Fujisawa等[16]认为，甘草酸制剂通过活化经典及选择性途径，而非影响免疫黏附，从而影响攻膜复合物形成，抑制补体溶胞途径，阻止C5或更后续的补体级联反应。这说明甘草酸类制剂可阻止攻膜复合物引起的组织损伤，进而用于AIH、慢性肝炎等疾病的治疗。

哺乳动物DNA聚合酶具有DNA修复、重识、促进细胞增殖的作用，并且DNA聚合酶高度保守，种间催化单元的变异很少[17]。豆蔻酰佛波醇乙酯可促进肿瘤增生，影响细胞增殖[18]。Ishida等[19]将甘草酸、甘草酸钾、甘草次酸作用于聚合酶及豆蔻酰佛波醇乙酯诱导的炎症小鼠，观察甘草酸类制剂对DNA聚合酶及炎性反应的抑制作用，结果表明，甘草次酸对哺乳动物DNA聚合酶α、γ、κ、λ的抑制作用最强；甘草次酸对脂多糖诱导产生的肿瘤坏死因子α、核因子κB、豆蔻酰佛波醇乙酯诱导产生的炎症的抑制作用更强，因此包括甘草次酸等在内的甘草酸制剂有很好的抗炎作用。

3.2抗肝细胞凋亡作用 Gwak等[20]研究表明，甘草酸类制剂通过抑制p38依赖的线粒体途径减弱高迁移率族蛋白1 (high mobility group box-1 protein,HMGB1)诱导的肝细胞凋亡。HMGB1是存在于所有真核细胞的细胞核中的蛋白，与DNA复制、翻译、损伤等有关；而p38属丝裂原活化蛋白激酶家族，与炎症后信号转导、细胞增殖、分化及凋亡有关。Gwak等[20]研究显示，HMGB1虽可增加胱天蛋白酶3(一种凋亡蛋白酶)分裂，但并不影响胱天蛋白酶8(一种启动外源性凋亡途径)的活化，说明HMGB1是通过线粒体途径(即内源性凋亡途径)诱导肝细胞凋亡的；HMGB1诱导的胱天蛋白酶3活化被p38抑制物显著抑制，说明HMGB1通过p38依赖的线粒体途径诱导肝细胞凋亡，研究者进一步发现，甘草酸类制剂可显著抑制HMGB1诱导的肝细胞凋亡(剂量依赖性)及p38活化，因此认为甘草酸类制剂可显著降低由HMGB1诱导的肝细胞的凋亡。

Ikeda等[21]在给小鼠注射脂多糖/D-半乳糖胺前30 min注射甘草酸，结果发现，甘草酸能显著抑制由脂多糖/D-半乳糖胺造成的转氨酶升高，他们用triphosphate-biotin nick and labeling(TUNEL)法标记凋亡肝细胞的DNA片段，结果发现，在脂多糖/D-半乳糖胺诱导的肝损伤模型中，甘草酸可显著降低TUNEL法标记的凋亡肝细胞数量。因此可以推测，甘草酸制剂能抑制由脂多糖/D-半乳糖胺诱导的肝损伤及肝细胞凋亡。

3.3抑制肝纤维化及氧化应激 陈尉华等[22]在探讨异甘草酸镁对大鼠星状细胞增殖及氧化应激影响的过程中发现，实验组与对照组比较，高浓度范围内的异甘草酸镁显著抑制肝星状细胞增殖；在次氮基三乙酸诱导的氧化应激中，一定浓度范围内的异甘草酸镁可有效增加肝星状细胞超氧化物歧化酶的活性并降低细胞中的丙二醛水平，因此认为异甘草酸镁可显著抑制肝星状细胞增殖，并保护次氮基三乙酸诱导的氧化应激。

3.4抑制免疫性肝损伤 刀豆蛋白A诱导产生的肝损伤在肝功能及肝脏病理学方面与人类AIH类似[23]。金娟等[24]通过建立刀豆蛋白A诱导的小鼠肝损伤模型，探讨异甘草酸镁的疗效及部分治疗机制，结果如下。①血清酶学水平：模型组的转氨酶及髓过氧化物酶均升高，而异甘草酸镁组及地塞米松组的血清酶学水平则显著降低；②肝脏组织病理学：异甘草酸镁组和地塞米松组的肝脏损伤、坏死、炎性细胞浸润程度显著下降；③相关免疫因子：异甘草酸镁组和地塞米松组的肿瘤坏死因子α、干扰素γ、丙二醛水平显著降低，超氧化物歧化酶活性显著升高，证明了异甘草酸镁对免疫诱导的肝细胞损伤具有保护作用。

王佩等[25]以D-半乳糖胺和弗氏全佐剂建立小鼠免疫性肝损模型，研究异甘草酸镁对免疫性慢性肝损伤的治疗作用，在造模2 h后，通过腹腔注射不同浓度的异甘草酸镁制剂，结果发现异甘草酸镁可显著改善肝功能，降低血浆一氧化氮水平，增加小鼠存活率，且疗效属剂量依赖，具有治疗免疫所致肝损伤的作用。

3.5类固醇样作用 甘草酸与糖皮质激素的结构相似，因而对肝脏内的类固醇激素代谢酶(A5-8-还原酶)有强亲和力，可抑制可的松和醛同酮在肝内的灭活，从而减缓γ类固醇的代谢速度，发挥其类固醇样作用，尽管也会出现与激素类似的外周水肿、低钾、高血压等假醛固酮样作用[26]。

4 小 结

目前的研究证据表明，无论是从临床效果，还是从治疗机制角度加以解释，甘草酸类制剂都可较好地治疗AIH。关于甘草酸类制剂的临床及基础研究虽然并不少见，但临床研究多集中在国内中、小样本，缺乏远期疗效随访，没有甘草酸类制剂的统一剂量、疗程标准，也没有观察应用甘草酸类制剂后的组织学改善情况；基础研究方面，现有研究对治疗机制的探讨还不够深入，没有更严谨的实验数据加以佐证、支持。甘草酸类制剂在治疗AIH中的应用还有很大的空间和未知领域去探索和研究。

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