血浆脑钠肽水平与心房颤动的关系

杨 丽(综述)，柯福生，黄银辉(审校)

(1.中国人民解放军第一八○医院神经内科，福建 泉州 362000； 2.厦门市第二医院心血管内科，福建 厦门361000；3.晋江市医院神经内科，福建 晋江 362200)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一，胡大一等[1]在我国首次进行的房颤大规模流行病学研究表明，中国人房颤的患病率为0.77%，且常引起严重的合并症，严重地影响人们的身体健康，是当前心血管病学的一个重要的研究课题。血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)与房颤发生、发展的关系国内外已经进行了许多研究，证实房颤的发生和发展与血浆BNP有显著的关系。该文对血浆BNP在房颤发生、复发的变化、充血性心力衰竭、房颤转复后复发、起搏器植入术后、心脏手术后房颤发生、房颤射频消融术后复发、房颤合并血栓栓塞性疾病等情况下血浆BNP的变化进行如下综述。

1 BNP及其意义

BNP是Sudoh等[2]从猪脑中分离出来的一种多肽类物质，又称为脑钠素，之后BNP在心脏中也被分离，且在心脏中的分泌多于脑。BNP和心钠素均属于心脏利钠肽类。除了心室肌细胞分泌BNP外，心房肌细胞的分泌颗粒也分泌少量BNP，且在心房牵张和容量负荷过重时释放增加。人类BNP主要由心室肌细胞分泌，分泌的量与心室压力以及容量负荷有关，人类心脏分泌的BNP的信使RNA可表达成含108个氨基酸组成的BNP前体(proBNP)，proBNP分泌时裂解为无活性的含76个氨基酸的NTproBNP(N-terminal-proBNP)和具有生物活性的含32个氨基酸的BNP[3]。其中活性BNP生理作用为扩张血管、增加排钠，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统等的水钠潴留效应。充血性心力衰竭诊断、治疗、预后和急性冠状动脉综合征患者的危险分层等方面均与BNP水平升高有着密切的关系[4]。

2 BNP与房颤的关系

2.1BNP可预测房颤 房颤时BNP升高，近年来，人们对房颤时血浆BNP的变化做了一些研究。Wozakowska-Kapon[5]首次报道了血浆BNP在心功能正常的房颤患者中的作用表明，房颤患者心功能正常，其血浆BNP水平升高；恢复为窦性节律后，血浆BNP水平降低。Inoue等[6]对21例孤立性房颤患者和16例正常对照患者分别测主动脉、前室内静脉及冠状窦处的BNP，结果显示，房颤患者冠状窦处的BNP水平显著高于前室内静脉的BNP，表明BNP是由心房分泌，该研究证实心房是房颤患者BNP产生的主要场所，房颤是BNP在心房自身产生的条件，引起心房肌纤维牵张效应的心房肌的不同步收缩可能在BNP的生成中起着重要的作用。Tsucbida等[7]检测35例阵发性房颤患者的68次房颤事件和91例慢性房颤患者，BNP在发作期间高于窦性心律期间，观察其发作前、发作时和发作后的血BNP水平，发现55次房颤事件(81%)患者房颤发作时血BNP水平迅速升高(4 h内)、房颤终止时血BNP降至发作前水平，11次(16%)房颤患者血BNP水平无明显变化，2次(3%)房颤发作时患者血BNP水平降低，在阵发性房颤患者发生BNP升高可能是由于房颤发生所致，在慢性房颤患者，心室和心房功能的减弱以及心房的重构影响血浆BNP水平。Maggioni等[8]观察4395例入院时为窦性心律的心力衰竭患者，测量其基线血浆BNP水平，随访23个月后，287例患者发生了房颤，发生房颤预测因子多变量分析结果显示，BNP的危险比(2.28)高于其他变量，95%可信区间为1.75～2.98，提示BNP是心力衰竭房颤发生最强的独立预测因子。Jourdain等[9]对40例有慢性非瓣膜性房颤、慢心室率且无临床心力衰竭，临床表现或超声心动图未提示左心室功能障碍的患者进行研究，所有患者血浆BNP水平均较高，而且电复律后24 h显著降低(复律前：61.4 ng/L，电复律1 d后：23.5 ng/L，P<0.05)。BNP越高，房颤发生的可能性越大[10]。经超声心动图证实，心脏收缩功能正常的阵发性房颤和持续性房颤患者，当BNP水平增高，很可能进展为永久性房颤。BNP水平的增高和心脏舒张功能的症状是阵发性房颤患者在短时间内转为永久性房颤的危险因子。舒张功能心力衰竭占慢性心力衰竭的30%～50%，其BNP在房颤组显著高于非房颤组[11]。张劲林等[12]已证实孤立性房颤患者血BNP水平增高主要来源于心房，该组研究证实房颤患者的BNP高于非房颤患者，一方面与左心室扩大有关，另一方面与心房牵张和容量负荷过重有关。倪卫兵等[13]对30例房颤患者的BNP水平进行了分析，观察了54例患者，其中30例为房颤患者，24例为无房颤患者，并有22例正常对照，于入院后24～48 h内接受超声心动图及心电图检查，并检测BNP，结果显示，房颤组患者血浆BNP水平高于对照组血浆BNP水平，表明房颤患者的BNP水平高于无房颤患者，且BNP水平随NYHA分级增高而增高，可能与心功能不全时交感神经兴奋性增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素有关，BNP在房颤的预测、相关治疗及预后方面有一定的应用价值，但房颤患者BNP水平升高的确切机制还有待于进一步研究分析。Rossi等[14]研究结果则相反，发现左心室功能不全、器质性心脏病导致的左心房室瓣关闭不全以及孤立性房颤患者中，房颤患者血浆BNP水平与房颤之间无独立相关关系，与左心室射血分数明显相关。

2.2BNP可预测房颤转复后的复发 Vinch等[15]对心功能正常的房颤患者在转复为窦律后BNP水平显著降低，表明BNP的水平与房颤密切相关。杨曙光等[16]对98例非瓣膜性心脏病阵发性房颤患者进行药物复律，发现BNP水平升高的房颤患者复律成功率低。肖春晖等[17]对23例孤立性房颤患者进行药物或直流电复律，发现复律前BNP水平显著升高的患者复律成功率低或复律后窦性心律难以维持。Wozakowska-Kapon等[18]也证实窦性心律的转复与BNP水平有关，选择了43例无心力衰竭症状和无收缩功能障碍的持续性房颤患者，在转复24 h前和转复24 h后分别测得的BNP水平，结果显示，血浆BNP从(148.4±111.4)ng/L降到(106.4±74.7) ng/L，房颤转复后BNP下降，但复律前的BNP不能预测房颤复律后的维持。通过BNP检测是预测房颤高复发危险患者的一种简单的方法，可减少多次不必要的转复房颤的干预。

2.3BNP可预测起搏器植入术后房颤的发生 Horie等[19]研究是为探明BNP能否预测病窦综合征患者在植入VVI起搏器(心室按需型起搏器)单腔起搏器后发生慢性房颤，该研究共入选99例病窦综合征患者，在植入起搏器前后1～3个月，检测血浆BNP水平，在平均随访5.1年时，19例患者发生了慢性房颤，尽管所有患者的血浆BNP水平在术前无统计学意义，但术后发生房颤患者的血浆BNP水平显著高于未发生房颤患者，得出结论，BNP能够预测病窦综合征患者在植入VVI单腔起搏器后发生慢性房颤。植入后高BNP水平和阵发性房颤病史是慢性房颤发生的独立危险因素，可能因为高BNP水平能反映潜在导致房颤发生的血流动力学异常。

2.4BNP可预测心脏手术后房颤的发生 Wazni等[20]对187例无房性心律失常病史的患者进行了术前BNP检测，术后记录心电图并进行心电监测直至出院，共有42.8%的患者出现了术后房颤，发生房颤的患者年龄大于未发生房颤患者[(68±11)岁 vs (64±14)岁]，性别、高血压病、左心室功能、左心室肥厚、左心房大小、冠心病病史或使用β受体阻滞剂等对血浆BNP水平影响不大，术后发生房颤的患者在术前BNP水平高于无房颤组(615 ng/L vs 444 ng/L,P=0.005)。故认为心脏手术前检测患者的血浆BNP水平可独立预测术后房颤发生的可能。

2.5BNP可预测房颤的血栓栓塞危险 Shimizu等[21]选择了34例慢性非瓣膜性房颤患者，并进行了经食管超声心动图检查和血浆BNP的检测，其中13例患者有血栓栓塞史或有血栓的超声心动图的证据，另选21例无上述并发症的患者作为对照，结果显示，病例组的BNP水平高于对照组[(126±53) vs (86±45) ng/L](P<0.05)，认为BNP是血栓栓塞的重要预测因素。Okada等[22]研究左心房血栓形成的因素有高血压、血小板和BNP水平等，其中进行多元回归分析，BNP水平>140 ng/L，预测左心房血栓形成的灵敏度为76.5%、特异度为64.0%(OR=5.62，95%可信区间1.39～22.66,P=0.015)，所以BNP可作为短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中的左心房血栓形成的预测因子。

2.6BNP可预测心脏手术后运动能力 Salustri等[23]对101例心脏手术的患者，在心脏手术后(8±5) d内测量血浆BNP水平，测量6 min步行试验距离，结果显示，6 min步行试验距离与log10(BNP)呈负相关(相关系数=-0.25，P=0.010)，且多元回归分析显示，BNP水平是运动能力下降的独立预测因子，因6 min步行试验可评估心脏手术后运动能力，可认为血浆BNP水平是反映心脏手术后运动能力指标之一。

2.7BNP可预测房颤消融术情况 Degener等[24]研究对73例药物难治的心脏结构和射血分数正常的房颤患者(其中阵发性房颤45例，持续性房颤28例)进行肺静脉隔离射频消融术，并在手术前和手术后3个月分别测得血浆BNP水平来评估治疗结果显示，54例患者(74%)在肺静脉隔离射频消融术后3个月保持稳定的窦性心律，阵发性房颤和持续性房颤两组在成功手术后3个月BNP中位数基线水平显著低于未成功手术者的BNP水平，阵发性房颤组和持续性房颤组中手术成功的BNP中位数水平较非手术成功的BNP中位数水平低，分别为57.5 ng/L(20.4～87.9) vs 159.0 ng/L(124.1～177.5)，P=0.001；90.3 ng/L(41.0～155.0) vs 176 ng/L(89.6～297.4)，P=0.026，多元回归分析显示BNP水平可作为肺静脉隔离房颤射频消融术3个月后手术成功的独立预测因子。

2.8冻干重组人脑利钠肽(新活素)的应用 BNP具有调节血压和血容量平衡的作用。药理学研究发现，BNP在心室负荷和心室张力变化刺激作用下可抑制水钠潴留，提高肾小球过滤率[25]。在不同分级的心力衰竭患者，由于BNP分泌具有高度特异性和敏感性，血浆BNP水平可作为诊断依据之一[26]。近年来新活素在临床治疗中被广泛应用。心力衰竭发生和发展过程中不仅包括神经体液因素及交感神经系统的激活，还包括BNP合成与释放的增加，当心室容量负荷和压力负荷增加，心功能不同程度下降，心肌受到牵拉和室壁张力相应增加，参与扩张血管，维持血压动态平衡，促进尿钠排泄和利尿，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，因而新活素在维持心脏代偿状态延缓疾病进程方面起重要作用。也有报道显示，新活素在肺心病患者的治疗优势，主要是患者体内的环鸟苷酸和一氧化氮的水平在使用新活素后显著增加，而心房利钠肽敏感性的钾通道被环鸟苷酸激活，从而使得环鸟苷酸促进血管扩张，降低肺心病患者的肺动脉压力及肺毛细血管阻力[27]。新活素具有减轻右心力衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等症状或体征是因为其具有利钠利尿及抑制血管活性肽生成等效应。新活素还可对抗神经内分泌系统过度激活引起的心脏毒性，减轻心脏重构和右心肥大程度，减轻心室的前后负荷，扩张动静脉，改善血管和肾脏的血流动力学，不良反应小，且无正性肌力和正性心率作用，不增加心肌耗氧，不导致心律失常[28]。

3 小 结

BNP与房颤的发生、发展有密切的关系，BNP的检测可以预测充血性心力衰竭发生房颤以及房颤转复后复发的风险，预测起搏器植入术后房颤的发生，预测心脏手术患者房颤的发生，预测房颤的血栓栓塞发生，是肺静脉隔离房颤射频消融术是否成功的独立预测因子，并可评估心脏手术后运动能力。但也有学者认为BNP增高与房颤无关，房颤患者BNP水平与房颤无独立相关关系，与左心室射血分数显著相关，其确切原因和机制有待于进一步研究分析。

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