营养支持与口服降糖药的科学选择

北京医院内分泌科 孙明晓

路透社于2013年11月14日发布通讯[1]，根据国际糖尿病联盟(IDF)最新的估测，在2013年世界范围内的糖尿病患病人数再创新高，达到了3.82亿人，在成人中的发病率为8.4%。预计到2035年，糖尿病的患病人数将增长55%，达到5.92亿。由此导致的花费也将从目前的每年5480亿美元上升至届时的每年6270亿美元。其中最为严重的流行发生在中国，到2035年，中国的糖尿病人数将由目前的9800万人增至1.427亿，形势极为严峻。

在糖尿病的综合管理中，有效的饮食控制非常重要，在某种程度上起到了决定性的作用。在多个学术组织发布的糖尿病治疗指南或专家共识中，医学营养治疗都被提到了非常重要的地位。在2013年《美国糖尿病协会(ADA)对成人糖尿病的营养治疗推荐》[2]中提到，营养治疗应作为综合治疗方案中的有效手段推荐给所有的糖尿病患者。而我国也于2010年发布了首个糖尿病医学营养治疗指南，并于2013年进行了更新。营养治疗指南与糖尿病疾病治疗指南保持一致，除了认为应努力达到理想的血糖控制外，还应充分体现治疗个性化的原则，考虑患者的整体生命状态，治疗意愿、文化背景、宗教信仰等，以及尊重患者的生活习惯，其中包括饮食习惯。

在糖尿病综合管理的五架马车中，饮食治疗属于驾辕之马，所处地位非常重要。但是2型糖尿病患者中仅有少数患者在发病初采用单纯的饮食运动疗法可以达到满意的血糖控制。多数患者在一年后血糖逐渐升高，必须在饮食控制的基础上联合药物治疗才能使血糖控制满意。而在2型糖尿病诊断一年后，90%以上的患者都需要使用口服降糖药治疗。应该如何科学地使用口服降糖药物，使其与患者的饮食习惯有机的结合起来，既能满足患者的饮食习惯，体现治疗个性化的原则，又能达到临床血糖的理想控制，是临床医生面临的实际问题。

目前临床使用的口服降糖药通过不同机制发挥降糖作用。在选择口服降糖药时，主要考虑两个因素：首先可以良好平稳地控制血糖，同时要具有危险性低，耐受性好的特点。而营养治疗则需要既能协助药物达到疾病的良好控制，又能达到管理体重，提高生活质量的目的。在选择药物时，除了要考虑血糖控制水平，疾病的并发症以外，从个性化治疗的角度来看，需要考虑患者的营养状态和饮食习惯。我们希望能通过“药”“食”有机结合，达到最佳临床结果。下面将针对患者的不同营养状态和饮食习惯分别从饮食问题、饮食解决方案、和药物调整策略等三方面予以阐述。

营养状态之超重

我国流行病学资料显示，多数2型糖尿病患者都处于超重状态[3]。根据2010年《中国糖尿病医学营养治疗指南》[4]推荐，对于超重的轻体力活动患者，推荐每日每理想千克体重摄入热量20～25kcal。在总热量控制的前提下，三大营养素较为理想的分配为：碳水化合物供热占比为45%～60%，蛋白质供热占比为15%～20%，脂肪供热占比为30%以内。

1. 饮食问题

超重糖尿病患者常见的饮食问题主要是总热量摄入超标。具体到三大营养素的摄入，问题包括脂肪摄入量和热量占比超标，蛋白质摄入量过多，以及碳水化合物摄入量多，但是摄入占比较低。简言之，就是饮食过于油腻，肉类等食物摄入过多，而主食摄入相对较少。这类患者通常认为饮食控制单纯指的是主食的控制，从而忽视了对副食的控制。对于男性患者来说，主要是家禽、畜类等动物性蛋白摄入过多，随之而来的是脂肪，特别是饱和脂肪的摄入也增加；对于女性来说，常见的饮食问题除了正餐外还摄入过多的零食，包括干果类食物，使得脂肪的摄入也相应增加。除此之外，炒菜油大，经常外出就餐，选择快餐等也是导致热量摄入超标的常见问题。

2. 饮食调整方案

此类患者的饮食解决方案首先是满足碳水化合物的摄入，保证一天总热量摄入中一半以上是来源于主食。碳水化合物作为人体能量供应的主体，可以快速提供机体所需的能量，同时，还满足部分器官对能量供应的刚性需求。如红细胞、神经元都只能通过葡萄糖来提供能量，需要时碳水化合物可以迅速分解直接提供这些组织的能量需求。除此之外，随着碳水化合物的摄入，机体对于膳食纤维的需求也基本可以得到满足。膳食纤维主要存在于植物性食物中，作为多糖的一种，膳食纤维虽然不能被人体消化吸收作为能量被利用，但是也发挥着重要的生理作用。膳食纤维特别是可溶性膳食纤维可以延缓胃的排空，增加饱腹感，帮助控制进餐量；可以在肠道内遇水与葡萄糖形成黏胶，减少小肠对糖的吸收，使餐后血糖趋于平缓，达到改善糖耐量的目的[5]。膳食纤维虽然不能在小肠被人体作为能量所吸收利用，但是可以在大肠经酵解产生短链脂肪酸，抑制肝糖原的分解，同时为肠道益生菌提供能量，维持肠道菌群稳态和肠道健康[6]。《中国糖尿病医学营养治疗指南》中建议，每日应摄入25～30g膳食纤维。因此，建议此类患者主食摄入以全谷类食物为主，在总能量控制的前提下，可选择血糖生成指数低的主食，以获得较好的饱腹感。不过，在关注膳食纤维的摄入时，还需要注意可能的不良反应。如对于糖尿病伴有胃轻瘫的患者，过多膳食纤维的摄入可能影响食物的消化吸收，干扰药物的吸收利用。长期食用有可能造成部分营养素缺失，或者在进食低血糖生成指数食物时反倒不注意控制总量，造成总热量摄入超标的问题等。

在保证主食摄入的基础上，需要限制动物性食物的摄入，以减少饱和脂肪的摄入。为了保证每日蛋白质的需求，可以选择脱脂牛奶、鱼、蛋和豆制品。这些食物同样为优质蛋白来源，但脂肪含量少，而且多为不饱和脂肪酸，在热量摄入减少的同时还可以降低大血管病变发生的风险。烹饪时尽量少采用煎、炸的方式，而多使用蒸、煮的形式。减少外出就餐的次数，控制零食，需要加餐时尽量选择少加工或未加工的食物。

3. 药物调整策略

由于超重患者常伴随有胰岛素抵抗，较高的胰岛素水平往往使患者食欲旺盛，难以进行饮食控制。因此，可以通过适宜的药物选择帮助患者达到饮食控制的目的。

对于超重且食欲旺盛的糖尿病患者，二甲双胍应作为临床首选。二甲双胍除了具有改善胰岛素敏感性等诸多生理作用外，还可以显著地抑制食欲。通过对食欲的抑制帮助患者在饮食控制的时候减少对油腻食物的摄入，达到较为满意的饮食控制效果，以逐渐适应新的饮食习惯。

对于部分患者增加主食摄入后出现了餐后血糖的升高，可联合使用α糖苷酶抑制剂，通过延缓碳水化合物的吸收达到降低餐后血糖的目的。摄入含膳食纤维丰富的食物也可以达到类似服用α糖苷酶抑制剂的效果。

DPP-4(二肽基肽酶-4)抑制剂是一类新型的血糖调节药物，通过抑制DPP-4的活性减少对进餐后小肠分泌的GLP-1(胰高糖素样肽)的降解，间接发挥调节血糖的作用。而GLP-1可以通过抑制食欲减少食物的摄取，延缓胃排空等机制发挥降糖作用，因此也适合饮食控制不佳的患者。

对于此类胰岛素抵抗明显，食欲较好的患者，不建议首先选用磺脲类药物或胰岛素促泌剂。因为胰岛素的过多分泌使得患者的进餐欲望增强，饮食更加难以控制。

营养状态之消瘦

在中老年糖尿病患者中，有一部分患者非常重视饮食的控制，认为只要少吃就能达到降糖的目的，部分人还对适时使用药物治疗存在抵触情绪。上述做法在女性和重视健康的老年人中较为常见，以至于通过饮食控制，体重出现了进行性下降。我院营养门诊患者的数据分析显示，体质指数在正常或者偏低范围的糖尿病患者，普遍存在着机体肌肉质量减少，而脂肪百分比超标的现象。这一现象被称为肌肉衰减综合征，或少肌症(Sarcopenia)。肌肉组织是葡萄糖代谢的主要器官，当肌肉组织减少时，其处置葡萄糖的能力显著下降，导致血糖不易控制。除此之外，少肌症还与老年人骨质疏松和跌倒相关。

1. 饮食问题

此类患者常见的饮食问题为每日总热量摄入不足。在三大营养素中，存在碳水化合物摄入不足，蛋白质摄入量不足，而脂肪摄入占比增加的现象。也就是说，主食摄入过少，部分患者每日主食不足150g。由于注重清淡饮食，同时不了解大豆蛋白的优质特点，担心会加重肾脏负担，导致动物蛋白及优质植物蛋白均摄入不足。部分患者由于不能耐受正餐热量不足带来的影响，以进餐加工的零食作为能量补充，导致脂肪摄入占比超标。

2. 饮食调整方案

针对此类患者，首先应通过教育使其明确饮食控制只是糖尿病综合管理中的手段之一。我们治疗糖尿病的目的，是使患者的血糖得到良好的控制，同时要使生命质量得到保障。科学的治疗应该是有效整合多种手段达到治疗目的，其中应包括有效的药物治疗。

因此，如前所述，首先应该通过调整饮食结构保证碳水化合物的基本供给，以满足热量的供给和每日膳食纤维的需求。

为了改善肌肉减少的状态，应增加优质蛋白的摄入。蛋白质对于肾功能正常的糖尿病患者，每日蛋白质的摄入应占总热量摄入的15%～20%。其中，优质蛋白应占总蛋白摄入量的1/3～1/2。在日常饮食中，优质蛋白来源食物包括乳类、蛋类、瘦肉、禽类、鱼虾和大豆蛋白等。虽然多数植物性蛋白都是非优质蛋白，但是大豆蛋白是个例外。大豆蛋白中蛋白质的含量在38%以上，是肉、蛋、鱼蛋白含量的两倍，谷物类的4～5倍。其氨基酸组成与牛奶蛋白质相似，结构接近人体氨基酸，生理效价为100。与动物性蛋白相比，大豆蛋白不含饱和脂肪，含有的大豆异黄酮还可以降低血清胆固醇的水平，对血脂的调节也更为有利。因此，饮食中选择豆制品既可以满足优质蛋白补充的需求，同时又可以避免脂肪摄入的增加。部分患者出于对肾功能保护的关注，认为大豆蛋白是植物蛋白而不食用，这是非常错误的。在2013年ADA对成人糖尿病的建议中提到，对于伴有微量或大量蛋白尿的糖尿病肾病患者，没有证据显示限制饮食中蛋白质的摄入至常规量可以改善血糖的水平，降低心血管疾病的风险和延缓肾小球滤过率的下降。因此，对糖尿病患者的蛋白质摄入建议应遵循个性化原则，体瘦的患者应适当增加蛋白质的摄入。

3. 药物调整策略

糖尿病患者摄入蛋白质可以在不升高血糖的情况下增加胰岛素的反应性。而肌肉蛋白的合成又需要胰岛素的参与，因此，此类患者使用磺脲类药物或胰岛素促泌剂可以使胰岛素分泌增加而促进氨基酸的利用和肌肉蛋白质的合成，改善肌肉的衰减状态。同时，α糖苷酶抑制剂可以降低因为主食摄入增加后导致的餐后血糖的升高。

不同饮食习惯的治疗调整

在近期发布的各种糖尿病治疗指南中，除了仍建议患者保持良好的血糖控制外，均强调了个性化治疗及目标的重要性。其中，不同的饮食习惯是个性化治疗中应重点体现的方面之一。由于我国幅员辽阔，又是个多民族聚集的国家，不同居住地域的患者饮食习惯、文化背景和宗教信仰各有不同，导致了在日常饮食选择中存在着一定的差异。总体来说，我国仍然是个农业大国，居民以耕种为主，在饮食上延续了主食摄入为主的习惯。部分地区由于经济的迅速发展，城镇居民的蛋白质摄入，特别是动物类蛋白质的摄入有逐渐增多的现象。

1. 以主食摄入为主

依据我国卫生部和国家统计局在2004年10月发布的《中国居民营养与健康现状》报告，我国居民的碳水化合物摄入比例仍占每日热量摄入的50%以上，特别是在农村地区，居民仍习惯以主食为主。主食进入体内可以迅速地被淀粉酶、α糖苷酶、和双糖酶(麦芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶等)分解吸收利用，升高血糖的水平。因此，此类患者建议使用α糖苷酶抑制剂，可以延缓多糖向双糖的分解，降低餐后血糖水平。另外，速效的磺脲类药物和胰岛素促泌剂也可以通过刺激胰岛素的快速分泌达到降低餐后血糖的目的。

2. 以蛋白类食物摄入为主

随着蛋白类食物摄入的增加，脂肪的摄入也随之增加，使得每日总热量摄入超标。对于此类患者，二甲双胍和DPP-4抑制剂的使用可以更好地发挥抑制食欲的作用，协助整体血糖的控制。

3. 饮酒

虽然有研究证实适量饮酒可以降低心血管疾病发生的风险，但是对于糖尿病患者仍然不建议饮酒，特别是大量饮用白酒。酒精是一种高热量供体，过多引用可以导致单纯热量摄入增多；在过量饮酒时，由于酒精对肝脏功能的影响，会抑制肝糖原的输出，增加低血糖发生的风险。特别是对使用磺脲类药物和胰岛素注射的患者，这种风险会显著增加；酒精还可以抑制维生素的吸收利用，并进而影响神经系统功能。除此之外，长期饮酒导致的肝功能损害也是二甲双胍使用的禁忌。

针对不同口服药物的优先饮食策略

随着病程的延长以及年龄的逐渐增长，胰岛功能逐渐下降，联合用药是临床的必然选择。在选择使用不同种类口服药物时，应遵循以下优先饮食策略：对于使用磺脲类或胰岛素促泌剂的患者，每餐食物中应含有中量的碳水化合物，以避免低血糖反应的发生；在初次使用双胍类口服药时，应逐渐增加药物剂量以减少肠道的不良反应，与其他药物联合使用时也要避免低血糖的发生；在初次使用α糖苷酶抑制剂时，除了与双胍类药物类似的注意事项外，发生低血糖时应注意补充单糖，以保证低血糖的迅速纠正。

[1] http://www.cbc.ca/news/health/diabetes-cases-hit-record-382-millionworldwide-1.2426381.

[2] Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes[J]. Diabetes Care, 2013, 36(11):3821-3842.

[3] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(25): 2425.

[4] 纪立农,马方.中国糖尿病医学营养治疗指南(第一版)[M].北京:人民军医出版社, 2011.

[5] 于康,柯美云,赵维纲,等.可溶性膳食纤维对2型糖尿病患者胃排空、血糖和血胰岛素的影响[J].中华临床营养杂志, 2013: 21(1): 3-7.

[6] 蔡炯,许进,倪国强.肠道菌群与膳食纤维[J].肠外与场内营养, 2002,9(1): 50-52.