干眼症的治疗

2014-03-05倪书钦

现代中西医结合杂志 2014年3期

倪书钦

(河北省石家庄市中医院，河北石家庄 050051)

干眼症是指任何原因造成的泪液质或量的改变，或泪液动力学异常，导致泪膜稳定性下降并伴有眼部不适和/或眼表组织病变为特征的多种疾病的总称[1]。随着社会生活环境的改变、视屏终端的普及、人们用眼负担的加重等多种原因的变化，干眼症发病逐年增多，不仅在成人有逐年增多的趋势，且有低龄化趋势，其治疗也成为眼科的一大课题。干眼症病因复杂，寻找并针对病因治疗是治疗的关键。根据其发病原因及发病机制，1995年美国国立眼科研究所建议将干眼分为泪液缺乏型干眼(ATD)和泪液蒸发过强型干眼。其中ATD分为Sjogren’s综合征(SS)的ATD和非SS的ATD。泪液蒸发过强型干眼不仅包括脂质性泪液缺乏型干眼(LTD)，且包括脂质异常(如睑板腺功能障碍)或其他原因(如瞬目不全)引起的蒸发过快等情况。而刘祖国等[2]将干眼分为蒸发过强型干眼、水液缺乏型干眼、黏蛋白缺乏型干眼、泪液动力学异常型干眼和混合型干眼，以利于更好地针对病因进行治疗。现就当前干眼症的治疗作一综述。

1 西医治疗

1.1物理治疗脂质缺乏或脂质异常导致的泪液蒸发过快最常见的是睑板腺疾病，多见于油性皮肤及老年患者，近年在行眼线美容手术的女性中发病率也在提高[2]，因此眼睑的清洁必不可少。干眼症的物理治疗包括眼部清洁、热敷、按摩。首先热敷5～10 min，然后进行睑板按摩，方法是以指腹在睑缘上方做旋转动作，促进睑板分泌物的排出。睑缘清洁：用无菌棉签蘸以温水或温和的婴儿用清洁液擦洗睑缘。Craig等[3]观察结果显示，睑板腺按摩后患者泪膜破裂时间和泪膜变薄时间明显长于未经治疗的患者。Korb等[4]对睑板腺功能不良患者进行热敷及清洁睑缘治疗6个月，结果所有患者睑板腺功能均有提高，脂质厚度从治疗前不足60 nm增加到110 nm，并且认为热敷较清洁睑缘效果更好，因为清洁对减轻前部睑缘炎更有效，而热敷可以增加睑板腺分泌，同时减轻后部睑缘炎症状。

1.2人工泪液人工泪液是目前最常用的治疗干眼症的首选方法。目前临床上可选的人工泪液种类繁多，自1908年面世，至今已发展了5代，随着成分的改变，其性能逐渐改善，新的人工泪液不含防腐剂，在湿润眼表的同时也大大减小了不良反应。王皓月等[5]应用倍然、泪然治疗干眼症各134例，显示二者对干眼症患者症状、体征均有明显改善作用，可不同程度促进角膜上皮修复，且安全可靠，疗效显著。郑浩等[6]研究对比了泪然、爱丽2种人工泪液对飞行员干眼症治疗效果，结果显示2种滴眼液治疗干眼症均有明显效果。目前医院及药房出售的人工泪液如聚乙烯醇滴眼液(瑞珠)、潇莱威眼水、新泪然(怡然)、爱丽、思然、羟糖苷等均不含防腐剂。一般情况下，轻度干眼症可以选用黏稠度较小的人工泪液，此类滴眼液不会引起一过性视物模糊。对中重度干眼症可选择黏稠度较高的人工泪液，它在眼表停留的时间可较长一些，减少用药次数。眼表炎症较重、泪液动力学异常、脂质层异常的干眼症患者则应选用不含防腐剂的人工泪液。点眼次数以不超过6次/d为宜，过频的点用眼药，可以将正常的泪膜成分冲走，反而加重了泪液的蒸发，加重干眼。

1.3自体血清自体血清成分最接近泪液成分，无过敏、排斥等反应，无毒副作用，是最好的泪液代用品。其具体制备方法是：取自体血10 mL，1 500 r/min转速下离心5 min，将上方血清成分取出置于棕色药瓶中，防止维生素A见光分解。自体血清可稀释至20%，或不稀释，每天6～10次点眼，并辅以其他常规治疗。因其制备较繁琐，临床一般只用于角膜并发症较明显的情况。

1.4保存泪液尽管人工泪液可补充部分泪液，但长期使用药物尤其若含防腐剂会对眼表上皮产生一定损害，所以尽量保存自身泪液，减少人工泪液的使用。①患眼前置硅胶眼罩或湿房镜，可以减少眼表泪液的蒸发，甚至一些患者可以停用人工泪液，但价格昂贵，所以国内应用较少，长期佩戴有些患者还会出现皮肤过敏。配戴软性亲水接触镜，如此可增加角膜表面湿度，减少角膜表面泪液的蒸发，有丝状角膜炎者尤适宜戴用软性亲水性接触镜，但中重度患者配戴的镜片常干燥脱落，故很少应用。角膜接触镜还有导致角膜血管化及角膜感染的风险。重症干眼可以行睑裂粘连术，减小睑裂来减少泪液的蒸发，缺点是影响美观和视力。②封闭泪小点：泪小点栓塞术是一种利用硅胶泪小点栓封闭泪点的新方法，它简单有效可逆无排斥，使用泪小点栓可以减少人工泪液的使用率[7]。郭丽等[8]对42例水液缺乏型干眼症患者应用Smart Plug泪小管塞进行治疗，观察治疗前后患者的自觉症状、BUT、泪液分泌试验及角膜荧光染色等指标，结果各项指标均有明显改善。由此证明泪小点栓对于轻型干眼症不失为一种好方法。重症干眼症使用泪小点栓子无效后可以考虑永久性泪小点封闭如热烧灼或手术闭合。但对轻症干眼症或一过性干眼者，封闭泪点可能形成不可逆的溢泪，且有可能形成瘢痕，甚至形成瘢痕性睑内翻或外翻的缺点。

1.5增加泪液的分泌一些药物可以增加泪液的分泌,如必嗽平、匹鲁卡品。具体用法是：匹鲁卡品5 mg，2次/d，口服；或必嗽平片16 mg，3次/d，口服。刘凤等[9]应用于干眼症的治疗取得一定效果，但临床评价不一，限制了其广泛应用。

1.6黏液溶解药物丝状角膜炎是干眼的并发症之一，特征是角膜上附着变性的上皮细胞和黏液构成的细丝，这些黏液丝可黏附外部的灰尘和细菌，致异物感、视物困难。通常可在表面麻醉下以无菌棉签拭去这些黏丝，点用促进角膜上皮修复的药物和5%乙酰半胱氨酸滴眼液有助于溶解这些黏液丝，促进角膜修复。

1.7抑制眼表炎症研究表明，炎症反应是干眼症发病的重要因素，此属于非感染性免疫反应相关的炎症反应，炎症的程度与干眼严重程度呈正相关。临床资料表明，抗炎治疗可以减轻干眼症状和体征，主要药物是糖皮质激素、环孢霉素A、抗生素等。

1.7.1皮质类固醇类药物该类药物用于严重干眼症，为了减少其并发症，一般用于短期冲击治疗。其主要并发症有停药后反弹、青光眼、白内障等。

1.7.2非甾体抗炎药其作用机制是抑制环氧化酶，阻断前列腺素的合成，稳定细胞膜。

1.7.3环孢霉素 Sjogren’s综合征常伴有自身免疫性疾病，因此，对于这些患者，应联合风湿免疫科、内外科或皮肤科进行治疗。

1.7.4抗生素病理研究证实，睑板腺功能障碍是由于睑板腺开口被脱落的角质化的上皮细胞阻塞所致。其开口阻塞后，睑板腺脂质变浓分泌物淤积，睑板腺所产生的水解酶使淤积的脂质释放出游离的脂肪酸，这些脂肪酸对眼表有毒性作用，可引起眼表的炎症反应和泪膜不稳定。故局部点用抗生素眼药，适当口服四环素。四环素具有抗微生物和抗胶原溶解的作用，通过抑制IL-1等细胞因子及MMP-1、MMP-3等酶的形成来治疗眼表疾病，但仅用于缓解症状，而不能从本质上杀灭细菌。

1.8性激素类现代研究表明，干眼症患病率与年龄有明显关系，尤其老年女性，提示性激素尤其雄激素水平是干眼症的重要因素之一，临床有报道局部应用雄激素改善泪腺和睑板腺功能[10]，某些患者获得了良好效果。

1.9手术治疗用于常规治疗疗效不佳、且可能导致视力严重受损的严重干眼症患者。60年代曾采用腮腺管移植术，因分泌量过多，导致较严重溢泪。因腮腺分泌受副交感神经支配，故进食时泪溢更严重，患者难以忍受。同时，腮腺分泌物为单纯浆液性，不含对泪膜形成较为重要的黏蛋白，所以此术式对干眼症的治疗有其局限性，渐为临床淘汰[11]。后出现了采用自体游离颌下腺移植的手术方式。自体游离颌下腺的分泌量适中，分泌液成分介于原位颌下腺液和泪液之间，较涎腺液更接近生理泪液，且含表皮生长因子等细胞因子。肖秀林等[12]观察术后3个月分泌量和成分即接近正常水平，追踪1～2 a，其分泌量和成分保持稳定，效果较好。

1.10其他治疗由于泪液动力学异常所致干眼症患者，最常见的原因是结膜堆积综合征，本征是指下方球结膜松弛堆积于下穹隆，甚至暴露于下睑缘以外并引起眼部刺激症的疾病，是一种病理性老年病变，常见的治疗方法是给予人工泪液、甾体激素类眼药水或抗组胺眼药。

2 中医及中西医结合治疗干眼症

2.1中药内服治疗干眼症在中医属于“燥症”范畴，又称为“白涩症”、“神水将枯”。“白涩症”之名最早见于《审视瑶函·卷之三·白痛》，并对其症状进行了描述，称之谓“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩”。可见中医治疗历史已久。中医的整体观念在治疗疾病上有着强大的优势，其辨证论治体系是中医学体系中最为重要的一环。中医认为干眼症的发生与肺、肝、肾三脏有密切关系，“肝开窍于目”、“肝受血而能视”，说明肝可以将血液等营养物质上输于目；肾主水主津液，肺主宣发肃降，二者相互作用而使津液上承于目而滋润目珠。基于此，中医对于干眼症分为多种证型,对症治疗。大多分为肺阴不足型、肝肾阴虚型、脾虚气弱型，主要是肝肾阴虚和肺阴虚为主。此外也有在此基础上有夹湿、夹热、脾虚、虚火浮越等证型。尽管各医家分型有所不同，在临床实践中只有综合考虑，辨证论治，才能取得好的疗效。温兰双[13]将干眼症分为湿热蕴结、肝肾阴虚、脾虚失运3型。高卫萍等[14]将干眼症分为肺阴不足、阴虚湿热、气阴两虚3型。黎喜燕等[15]将干眼症分为3型：①肝肾阴虚型，治则滋补肝肾，用杞菊地黄汤加减；②肺阴不足型，治则养阴清肺、生津润燥，用养阴清肺汤加减；③湿热伤阴型，治则滋阴利湿、宣畅气机，用三仁汤合二至丸加减。观察组68例患者中痊愈45例，显效7例，好转5例，无效11例，总有效率83.82%；对照组68例患者中痊愈34例，显效6例，好转3例，无效25例，总有效率63.24%。沈莉[16]分为4型：①肺阴不足型给予养阴清肺汤；②肝肾阴虚型予六味地黄汤；③虚火浮越型予金匮肾气丸；④脾虚气弱型予归脾汤。治疗组55例显效31例，有效17例，无效7例，总有效率87.3%；对照组55例显效18例，有效24例，无效13例，总有效率76.4%。

2.2针灸治疗有人试用针灸治疗也取得了一定疗效。魏立新等[17]采用针灸治疗，远近穴位结合，选取睛明、攒竹、太阳、曲池等，配合无烟灸温灸，结果针灸组总有效率高于药物组，针灸组治疗前后BUT、泪液分泌试验、症状、视功能评分、泪液镜分级比较均有显著性差异。鞠胜[18]运用雷火灸结合玻璃酸钠滴眼液点眼治疗干眼症42例，结果治疗组总有效率95.56%，对照组总有效率82.22%，认为疗效显著，安全性好。

2.3其他中医治疗治疗干眼症除了上述方法还有多种其他方法，如眼局部熏洗、热敷、按摩、敷贴等。秦小燕等[19]采用敷眼贴治疗视疲劳、干眼症，眼局部敷贴每天1～2次，每次10～20 min，结果干眼症状缓解，认为是一种有效的对症治疗方法。李钟睿等[20]以中药熏眼联合人工泪液治疗干眼症(方用野菊花、秦皮、黄柏、薄荷、桑叶、红花等)，治愈率30.26%,总有效率80.26%，治疗组疗效明显优于对照组。我院亦采用中药(方用当归、麦冬、知母、北沙参、菊花、枸杞、黄芪、柴胡、升麻、白芍、甘草)熏眼治疗干眼症60例，总有效率77.8%[21]。中医熏蒸是一种化学、物理综合疗法，不仅增加局部水液，还有利于局部血管扩张，增加局部营养供应和促进炎症消退，从中医角度即热水蒸汽可以发散外邪、疏通经络、畅行气血、褪红消肿、收泪止痒，且安全性及依从性均好，操作简单，值得推广。

3 小结

随着社会生活环境的改变、视屏终端的普及等，人们用眼负担逐渐加重，干眼症发病逐年增多，不仅在成人有逐年增多的趋势，且逐渐有低龄化趋势，其治疗也成为眼科的一大课题。应该从干眼症起始病因抓起，主要以消除诱因为主，增加眨眼次数，减少连续用眼时间，让眼睛得到充分休息。临床治疗干眼症的方法多种多样，轻度干眼可以点用人工泪液，严重干眼症可以采取手术治疗。但到目前为止干眼症的发病机制仍不是非常清楚，还没有一种完美的治疗方法。随着干眼症现代病理学研究的不断进步，治疗方法已从原来单一补充泪液疗法向针对多因素病因的治疗发展，人工泪液点眼结合辨证论治的中医药治疗，经临床观察患者的干眼症状、体征及实验室指标有一定程度的改善，体现了中医药治疗的优势，说明了干眼症个体化治疗的优势，还应在此方面进行深入探索。

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