自体微粒皮种植技术配合MEBO治疗糖尿病皮肤慢性溃疡的临床观察

何仁亮，余志和，王洪生，李红毅，赵贤忠，李凤春，程 鹏，潘佰骁，吴树毅，卢华瑛

(1.广东省皮肤病医院，广东 广州510095;2.广东省中山市黄圃人民医院，广东 中山528429;3.北京美宝烧伤创疡研究所，北京100020;4.广东省中医院，广东广州510120;5.南通大学附属南通三医院，江苏南通226019)

糖尿病的多种并发症中，糖尿病慢性皮肤溃疡是一种病程长，病情复杂，处理困难、预后较差的并发症，往往久治不愈，严重者需要截肢。糖尿病慢性皮肤溃疡患者的生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高，给家庭和社会带来了沉重的负担［1］。由于糖尿病溃疡的发病机制非常复杂，预后较差［1］。因此，对糖尿病溃疡的治疗的研究也成为了当前皮肤科研究的难点。2009年3月—2012年10月，笔者采用自体微粒皮种植技术配合MEBO换药治疗113例糖尿病溃疡，获得了良好的临床效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据入选及排除标准随机选取2009年3月1日—2012年10月31日中山市黄圃人民医院烧伤创疡皮肤科的门诊及住院患者113例。分为观察组(自体微粒皮种植技术配合MEBO)56例和对照组(MEBO组)57例。观察组年龄 25～64(41.6 ±9.9)岁;创面大小(11.05 ±5.64)cm2。对照组年龄23～65(40.4 ±10.6)岁;创面大小(10.89 ±5.86)cm2。2组年龄、性别比、溃疡类型及各组创面用药前原始创面大小比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。所有纳入者在治疗前均予以告知并签署知情同意书。

1.2 诊断和分级标准 糖尿病患者发生的与下肢远端神经功能异常和不同程度的周围血管病变相关的皮肤感染，溃疡和/或深层组织破坏。根据Armstrong糖尿病足溃疡诊断标准，将溃疡分为3度，Ⅰ度:溃疡限于皮肤层;Ⅱ度:溃疡透过皮肤，深入肌肉层，但尚未波及骨和关节;Ⅲ度:溃疡波及骨和关节［2］。

1.2.1 入选标准 凡4周以上不能愈合的皮肤缺损面积在5 cm2以上的慢性体表难愈合溃疡，伴有明确糖尿病诊断者为入选对象，且1周内未系统应用过抗生素及其他中药制剂。

1.2.2 排除标准 排除妊娠期妇女、治疗期间做放化疗的患者。以及白塞病、严重贫血、克隆病、急性感染性疾病、自身免疫性疾病等患者;24 h内使用镇痛药，3个月内全身使用皮质类固醇、免疫抑制剂及肿瘤患者等，不同意接受自体微粒皮种植手术者，溃疡创面面积＜5 cm2。

1.2.3 剔除标准 ①治疗过程中因故退出的患者;②依从性较差，影响治疗方案实施或数据采集的患者。

1.3 创面评估标准参 参考何仁亮等［3］的评估方法对创面深度、溃疡表面色泽、渗液量、新生肉芽组织和上皮组织等进行分级和计分。

1.4 治疗方法

1.4.1 全身处理和治疗 2组患者均使用针对原发病的治疗，包括降低血糖，加强营养支持、改善微循环等;根据创面细菌及真菌培养及药敏结果选择相应的抗菌药治疗;常规血管造影。

1.4.2 MEBO换药技术［3］按无菌操作原则常规清创后，用无菌生理盐水冲洗创面。治疗组在此基础治疗上，根据创面大小，用每支湿润烧伤膏(汕头市美宝制药有限公司生产，国药准字Z2000004)与规格10 cm×25 cm的大纱块3块揉匀做成的药纱4层外敷创面，适当包扎，每天1次，每次更换敷料时尽量保持三无原则:无/少疼痛、无/少出血、无残余药痂，并及时清除坏死液化物。

1.4.3 微粒皮种植术［3］①创面经过清除焦痂、脓痂以及坏死组织后，用MEBO药纱覆盖创面，减压包扎，每天1次，培养新鲜的肉芽，换药时既要做到微创清理坏死组织，又要使创面少受刺激，少出血。②微粒皮种皮时机:伤口渗出液少，沾湿内层敷料≤25%，新鲜肉芽组织在创面分布51% ～75%以上，创面评分8分以上。③微粒皮制作:常规选取供皮区，消毒麻醉后，按取皮面积:创面面积=1∶20～30的比例取韧厚皮片，在无菌生理盐水中剪成0.1～0.2 cm微粒皮。④微粒皮种植:先常规消毒创面，用眼科无齿镊将微粒皮种植于创面肉芽中，间隔0.3 ～0.5 cm，深度0.2 ～0.3 cm，无菌纱布压迫止血，然后覆盖一层MEBO药纱，无菌纱布包扎，每天换药1次。

1.5 观察指标［3］观察时间为术后4周和8周。观察指标包括溃疡创面面积及创面评估积分。

1.5.1 创面面积 用透明方格纸，在患者入院时测量创面的面积为初始面积，疗程结束时测量各时相点的修复面积。计算公式:创面愈合面积百分比=(愈合面积/初始面积)×100%。采用Adobe ImageReady 7.0和Osiris软件计算创面面积。

1.5.2 创面情况 在治疗前后按照创面评价标准计分。并摄影留存照片进行前后对比。

1.6 疗效评价标准［3］按创面评估标准计分总得分进行评价，治愈:16分;有效:12～15分;无效:＜12分。

2 结 果

治疗4周后治愈观察组和对照组分别为45例(男22例，女23例)和42例(男21例，女21例)。治疗8周后治愈观察组和对照组分别为54例(男27例，女27例)和52例(男25例，女27例)。2组在治疗4周和8周后治愈情况有显著性差异(P均 ＜0.05)。

3 讨 论

皮肤创面修复一直是医学界长期关注的课题［4－6］，目前国内外学者对糖尿病皮肤慢性溃疡的治疗进行了广泛研究，多数认为手术是控制和纠正病因基础上的一种行之有效的治疗手段，但由于糖尿病慢性皮肤溃疡患者大多同时合并全身性疾病，包括神经、血管功能障碍、全身营养不良等，使大面积皮肤移植或皮瓣转移等手术方式受到很大限制。尽管非手术治疗方法很多，包括中医治疗、物理治疗、细胞因子治疗、皮肤组织工程使用、骨髓间充质干细胞等，但报道疗效不均;MEBO湿润烧伤膏具有祛腐生肌、活血化瘀的功效，在为创面提供生理湿润环境的同时，能使坏死组织和代谢产物无损伤的由表入里地液化、排出，残存皮肤组织向干细胞方向转化，最终实现皮肤原位再生愈合［7］，国内外学者也证实MEBO对皮肤溃疡有良好的疗效［3，8］，慢性体表溃疡的特点是创缘纤维组织环绕、创周上皮爬行受限;创面肉芽组织与创周上皮组织隔离;创面肉芽组织老化、苍白，无皮肤组织残存。因此何仁亮等［9］采取MEBO培养新鲜肉芽再作微粒皮种植术治疗慢性皮肤溃疡创面取得良好效果，牛亚明等［10］认为:MEBO不仅具有类似于EGF的多种细胞增殖分裂作用，而且具有营养、抗菌、抗炎等特性，在微粒皮种植修复肉芽创面过程中起着十分重要的作用，更能有效地促进创面修复。笔者利用自体微粒皮种植术结合MEBO药膏换药治疗糖尿病慢性皮肤溃疡的结果表明，自体微粒皮种植术手术简单，无需特殊手术设备和镇痛要求;结合MEBO药膏换药，可以加快创面愈合、而且新生皮柔软，关节功能恢复好，患者耐受性好，治疗效果显著，尤其适用于不能接受大面积植皮的患者。

［1］李峥璟，柏素萍，孙炳伟.糖尿病溃疡形成机制的研究进展［J］.江苏大学学报:医学版，2012，22(4):363 －366

［2］Armstrong DG，Lavery LA，Hakless LB.Validation of a diabetic wound classification system:the contribution of depth infection and ischemiator risk of amputation［J］.Diabetes Care，1998，21(5):855 －859

［3］何仁亮，余志和，刘英祥，等.湿润烧伤膏修复皮肤慢性糖尿病性溃疡的临床研究［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(10):1121－1173

［4］Scott PG，Ghahary A，Tredget EE.Molecular and cellular aspects of fibrosis following thermal injury［J］.Hand Clin，2000，16:271 －287

［5］付小兵，孙同柱，杨银辉，等.碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因子－β在溃疡与增生性疤痕组织中的表达及其对创伤修复的影响［J］.中国修复重建外科杂志，2000，14(5):271－274

［6］杨春明.急症外科学［M］.北京:人民军医出版社，2001:162－164

［7］徐荣祥，许增禄.烧伤湿性医疗技术对表皮再生干细胞作用的研究［J］.中国烧伤创疡杂志，2000，12(3):41－42

［8］Atiyeh BS，Ioannovich J，Magliacani G，et al.The efficacy of MEBO(moist exposed burn ointment)in the management of cutaneous wounds and ulcers:a pilot study［J］.Letter-to-the-editor，Ann Plast Surg，2002，48:226 －227

［9］何仁亮，余志和，刘英祥，等.自体微粒皮培植修复皮肤慢性溃疡创面的临床分析［J］.中国烧伤创疡杂志，2009，21(3):197－200

［10］牛亚明，李民，徐礼笑子.MEBO与EGF在自体微粒皮种植修复肉芽创面中的临床疗效比较［J］.中国烧伤创疡杂志，2012，24(1):52－54