不同手术方式治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效比较

栾卫红，金光裕，单钜潮

(陕西省核工业215医院，陕西 咸阳 712000)

虽然内翻性乳头状瘤属于临床上比较常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，但是由于其具有很高的复发率与恶变率、较强的侵袭率，在临床治疗上颇受关注。上颌窦和筛窦是鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP)的多发部位，其中，上颌窦的发病率约在1/3[1]。根据相关统计，SNIP的复发率在5%～47%[2]，相对较高。治疗SNIP主要采用外科手术治疗，而手术治疗时肿瘤切除的彻底性是影响肿瘤复发的最为关键的因素。本研究比较了鼻内镜下泪前隐窝进路联合中鼻道手术、鼻内镜联合柯-陆手术治疗SNIP的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2009年1月—2012年1月我院收治的上颌窦内翻性乳头状瘤患者120例，均经过术后病理学证实，肿瘤均未发现恶变。其中男78例，女42例；年龄22～61(41.5±3.8)岁。临床表现：单侧进行性鼻塞120例次，涕中带血98例次，脓涕100例次。所有患者行鼻内镜检查、鼻窦CT冠状位加轴位检查，其中24例加做MRI检查。发现肿瘤侵及上颌窦，82例累及鼻腔，依照Krouse分期法，患者均为Ⅲ期。将患者随机分为观察组60例和对照组60例，2组患者年龄、性别、临床表现等具有可比性。

1.2手术治疗 所有患者在术前给予气管插管静脉复合麻醉。对照组行鼻内镜联合柯-陆手术治疗，采用表面麻醉+局部麻醉，在鼻内镜下用柯-陆术式清除上颌窦病变，去除鼻腔外侧壁可疑组织及中鼻甲全部，上颌窦黏膜有肿瘤组织者连同窦腔黏骨膜一同剥离取出，下鼻甲未受侵则予以保留。观察组行鼻内镜下泪前隐窝进路联合中鼻道手术治疗：从上而下沿着鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁做弧形切开至鼻底，黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端后剪断下鼻甲附着根部，而后下鼻甲根部以上向后剥离直到上颌窦自然口部位、下鼻甲根部以下向后剥离离直到鼻泪管开口部位周围。右前向后采用骨凿根据鼻甲附着鼻腔外侧壁根部的标志性作用去除上颌窦内壁，根据鼻泪管鼻腔开口的标志性作用去除骨壁，与此同时，开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，将其内移使上颌窦腔充分显露。在0°镜观察直视下对上颌窦腔内病灶进行手术切除，应该彻底切除肿瘤基底部的黏骨膜，并给予电凝。借助带角度镜观察上颌窦前壁或前内，根据病灶位置和鼻窦发育情况选择扩大切除上颌窦前壁或前内下骨壁与否。对术腔进行认真清理，并对膜性鼻泪管-下鼻甲瓣进行复位，对位缝合并固定黏膜切口，为了术后观察与引流的方便，对下鼻道外侧壁黏膜切开做下鼻道上颌窦开窗。手术完成7 d内所有患者常规给予抗生素抗感染治疗，并于术后第2天将鼻腔内填塞物取出，于第3天停止使用止血剂同时给予生理盐水对鼻腔进行冲洗。所有患者进行术后复查，复查间隔时间和换药次数可以根据患者的鼻黏膜恢复情况进行确定，一般于术后第7天、第15天、1个月、2个月、3个月、6个月、12个月、24个月局部麻醉鼻内镜下复查。

1.3复发判定标准 采用鼻窦CT检查和鼻内镜检查进行常规判断，怀疑复发患者采用活检给予证实。

2 结 果

所有患者获得随访，随访时间12～24个月。观察组治愈58例(97%)，复发2例(3%)；对照组治愈59例(98%)，复发1例(2%)；2组的治愈率和复发率比较均无显著性差异(P均>0.05)。观察组有5例出现术后并发症，占8%(5/60)，包括术后流泪3例、术后麻木2例；对照组11例出现术后并发症，占18%(11/60)，包括术后流泪7例，术后麻木4例；观察组的术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

SNIP在组织结构上属于良性肿瘤，鼻腔外侧壁与中鼻道是最为常见的病变部位。SNIP多见单侧发病，呈侵蚀性生长，常常累及蝶窦、筛窦、上颌窦，会对周围的组织与骨质产生较为严重的破坏作用。一般认为，未能彻底切除病灶是导致SNIP术后复发的重要原因。上颌窦内的肿瘤组织(特别是前壁、前内下壁的肿瘤组织)因为手术视野暴露不充分而造成的术后复发率非常高。本研究中的复发病例有可能是因为手术视野暴露不理想，导致没有彻底清除肿瘤附着部位的黏骨膜或者肿瘤组织。

柯-陆手术是治疗SNIP的传统术式，其临床效果确切，但是其手术范围大、组织损伤较为严重，在手术完成后眶下神经分布区有可能出现异样感或者麻木感，而且术后的并发症较多、恢复相对缓慢。除柯-陆手术之外，鼻侧切开术也是治疗SNIP的传统术式，该种手术方式不仅会严重破坏鼻腔内的正常结构，而且遗留面部瘢痕的可能性非常高。正是由于以上原因，柯-陆手术和鼻侧切开术在临床进行推广的难度较大。鼻内镜下手术治疗SNIP符合微创理念，已经成为了发展潮流。它既能够达到满意的治疗效果，又可以减少患者的组织损伤。王刚等[3]探讨了鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的疗效及应用价值，结果患者均一次性成功完成手术，未见严重并发症；术后平均随访45.1个月，6例复发(包括恶变3例、死亡3例)，认为该术式微创、有效、安全，建议作为首选术式；同时建议，依照术者经验、手术技巧、病情情况、仪器设备条件综合考虑之后决定采取何种具体手术方式。曹文华等[4]采用鼻内镜经鼻腔切除鼻腔、筛窦、蝶窦内翻性乳头状瘤广泛侵及上颌窦内者26例，术后随访3～6个月，未见复发患者，认为鼻内镜手术治疗鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤，病灶切除彻底，而且创伤小、失血少，面无遗留瘢痕，符合微创手术的要求。Busquets等[5]采用Meta法分析了1992—2004年的内翻性乳头状瘤的英文文献资料，结果显示，346例患者采用非鼻内镜治疗，714例患者采用鼻内镜治疗，非鼻内镜治疗组患者的复发率较鼻内镜治疗组低(P<0.05)。莫宋平等[6]认为经鼻内镜切除鼻内翻性乳头状瘤具有损伤小、恢复快、疗效满意等优点，对于上颌窦内病变范围广泛者行鼻内镜加柯-陆径路可以有效降低术后复发率。

鼻内镜下泪前隐窝进路联合中鼻道手术不仅具有相对较小的创伤，而且鼻泪管、鼻甲等正常解剖结构特点均能够较好地保存下来，该术式手术特别适合于累及泪前隐窝、前内下壁、前壁等广泛上颌窦良性病变患者，能够根据病变范围和程度对整个上颌窦腔进行充分显露，获得理想的手术视野。对于复发患者，该手术方式也具有良好的适用性。由于鼻内镜下泪前隐窝进路联合中鼻道手术能够充分显露泪前隐窝、齿槽隐窝，上颌窦肿瘤能够被彻底切除，并保持术腔充分引流；同时，窦腔的正常黏膜和结构能够获得最大程度保留，术后上颌窦术腔能够获得良好的功能恢复；另外，该手术方式也能为术后鼻内镜下复查随访提供便利。

杜伟强[7]总结了选择恰当手术方式的基本原则：首先，对病变范围进行充分暴露，能够为病灶的彻底切除提供理想的手术视野；其次，能够为术后观察肿瘤的复发、癌变情况提供便利；再次，将手术对患者面容和功能的损伤降到最低。Klimek 等[8]对比分析了不同手术方式治疗1 426例患者的疗效，随访结果显示，根治性鼻外入路手术、鼻内镜手术的复发率分别为18%，12%，而非内镜鼻内入路手术、保守手术的复发率分别为67%，44%，前者明显低于后者(P<0.05)。本研究采用的鼻内镜下泪前隐窝入路手术克服了传统手术的缺点，而且视野清晰，既彻底切除了病变，又能保留正常解剖结构和功能，一旦病变复发，只需通过鼻内镜复查就能解决，不需重复手术。同时，避免了面部切口和瘢痕，术后并发症少，术野清晰，有利于区分肿瘤组织和正常黏膜，通过不同角度内镜清晰观察到肿瘤的生长起源部位及范围，做出准确判断，能彻底切除肿瘤，减少复发，术中出血少，术后随访直观，能早期发现肿瘤复发，并对术腔进行及时有效的清理[9]。该术式的突出优点是：视野良好，可以将整个上颌窦腔(泪前隐窝和齿槽隐窝)充分暴露，不存在视野死角；可以提供进入眶底壁、颞下窝、翼腭窝的手术入路；鼻泪管与下鼻甲得以保留，鼻腔、泪道的结构与功能能够得到良好维护。此外，对于复发性上颌窦内翻性乳头状瘤患者而言，该手术可以作为首选。

随着内镜下鼻腔鼻窦微创手术的广泛应用和对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤生物学特性及对其发生、发展和影响预后各种因素的了解，及有效药物的研制开发，可以预见，鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的治愈率将进一步提高。

[参考文献]

[1] 于焕新，刘钢，阎晓玲，等. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤中FHIT和Survivin的表达及意义[J]. 天津医药，2012，40(4)：327-329

[2] 姜文，王荣华. 经鼻内窥镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的护理[J]. 现代中西医结合杂志，2006，15(4)：532-534

[3] 王刚，陈雷，王荣光. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(6)：506-508

[4] 曹文华，陈莉莉. 鼻内镜手术治疗鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤26例[J]. 苏州大学学报：医学版，2005，25(5)：926-927

[5] Busquets JM，Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma：a meta-analysis[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134：476-482

[6] 莫宋平，邓建华，陈振清，等. 经鼻内镜鼻内翻性乳头状瘤切除术远期疗效观察[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12(8)：513-514

[7] 杜伟强. 鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(1)：42-43

[8] Klimek T，Atai E，Schubert M，et al. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses：clinical data surgical strategy and recurrence rates[J]. Acta Otolaryngol，2000，120：267-272

[9] 蒲永琴. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术切除56例临床分析[J]. 河北联合大学学报：医学版，2013,15(1)：78-79