首发浅表淋巴结肿大患者病因诊断及临床分析

杨俊超，杨一飞，李 丽，张瑞英，于艳芳，申 娜，周晨光

(河北工程大学附属医院，河北 邯郸 056002)

浅表淋巴结肿大是临床常见的一个体征，是多种疾病的一种表现形式，可作为重要的诊断线索，但病因诊断常较困难，误漏诊率较高。笔者对我院1998年1月—2012年10月以浅表淋巴结肿大为首发起病方式且资料完整的150例住院患者资料进行回顾性分析，以为首发浅表淋巴结肿大患者的病因诊断提供帮助。

1 临床资料

1.1一般资料 以浅表淋巴结肿大为首发表现的住院患者为初步入选者，并经组织病理检查或组织病理检查+免疫组化检查明确诊断者，部分患者最终经分子生物学、基因检测、遗传学等检查方明确诊断并资料完整者为最终入选病例。1998年1月—2012年10月全院住院患者中符合要求者共150例，男73例占48.7%，女77例占51.3%；年龄10～81岁，40岁以上62例占41.3%，40岁以下88例占58.7%；自发病起至明确诊断的时间数日至10余年，1个月(含1个月，以下同)内明确诊断者89例，6个月内明确诊断者32例，6个月～1 a内明确诊断者14例，1～3 a内明确诊断者8例，3 a以上方明确诊断者7例。

1.2病因诊断结果 ①良性肿大51例占34.0%，其中感染所致29例：急性细菌性感染7例，慢性细菌感染11例，病毒感染6例(全部是传染性单核细胞增多症，简称传单)，结核感染5例；系统性红斑狼疮13例，结节病3例，变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征，CSS)1例，嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿3例，反应增生性肿大2例。②恶性肿大83例占55.3%，其中非霍奇金淋巴瘤(NHL)36例、霍奇金淋巴瘤(HL)6例，血管原始免疫母细胞性淋巴结病5例；白血病24例(急性淋巴细胞白血病14例，急性非淋巴细胞白血病5例，慢性粒单核细胞白血病1例，骨髓增生异常综合征(MDS)4例)，恶性组织细胞病2例；转移瘤10例(肺癌2例，胃癌3例，食管癌3例，纵隔肿瘤2例)。③介于良恶性间肿大16例占10.7%，其中Castleman’s病9例；组织细胞坏死性淋巴结炎7例(单纯性6例，合并SLE 3例)。

1.3伴随症状 ①良性肿大：急性炎症所致均有不同程度的发热，同时伴有皮疹者4例，全部患者出现局部淋巴结疼痛表现；慢性炎症所致者仅2例出现低热，均无其他不适；病毒感染所致者均有高热，时间多为1周，同时伴有皮疹者3例，疼痛均不明显；结核病所致者均有低热，伴有盗汗者2例；免疫因素所致者均有发热，4例SLE患者持续高热达数月之久，且伴有关节肿痛、肌肉酸痛，皮疹多见；结节病者除伴有低热外均有呼吸道症状；CSS除高热外伴有皮疹、肌肉酸痛并出现下肢静脉血栓形成；反应性增生均以中高度发热为主。②恶性肿大均为无痛性：NHL 25例患者出现发热(无明显规律性)，伴有肝脾肿大16例，其中12例出现皮疹，2例伴有全身严重瘙痒；HL全部出现发热，均为中度以上，规律性不明显，未出现皮疹及瘙痒，肝脾未见肿大；白血病及MDS患者均有不同程度的发热，20例出现轻度肝脾肿大及皮下淤点、淤斑，12例出现口腔血疱；恶性组织细胞病均伴有持续高热、全血细胞减少、明显肝脾肿大及全身衰竭表现；转移瘤患者多伴有原发病表现如疼痛、局部压迫症状、声音嘶哑等。③介于良恶性间肿大：所有患者有中高度发热、全身无痛性淋巴结肿大明显，半数患者伴有皮疹，Castleman’s病5例伴有胸水或腹水；肝脾肿大明显。

1.4肿大淋巴结发生的部位与疾病的关系 ①急性炎症以颈部多见，颌下次之；②传单以全身淋巴结肿大为主；③慢性炎症以颈部及耳后多见；④结核及HL均以颈部多见；⑤NHL起病以全身多见或先出现于颈部并逐渐波及全身，其次以咽淋巴环及扁桃体多见，其他少见部位也可累及[1-2]；⑥转移瘤以颈部及腋窝多见(与原发肿瘤部位有关)；⑦白血病及MDS均以颈部、腹股沟或全身多见；⑧介于良恶性间及恶性组织细胞病的肿大均以全身无痛性淋巴结肿大为主。

1.5肿大淋巴结的特点与疾病的关系 ①急性炎症淋巴结肿大多表现为孤立、压痛、质地韧、表面有炎性反应表现，局部压痛明显；②慢性炎症多表现为孤立、质地韧、无压痛及其他任何症状；③NHL多表现为无痛性进行性增多肿大、质地较硬、与周围组织粘连、表现无炎性反应，部分患者淋巴结肿大呈跳跃式发展；④HL与结核均以无痛性肿大为主，HL增大较结核发展快，结核增大较缓慢，结核与周围组织粘连较HL多见；⑤恶性组织细胞病全身肿大明显，质地韧，无明显压痛，局部无炎性反应，与周围组织轻度粘连；⑥介于良恶性间的多伴有明显的全身症状，肿大淋巴结发展较快，均为无痛性；⑦白血病及MDS肿大淋巴结质地较软，呈无痛性表现，局部无炎性反应，与周围组织无粘连；⑧转移瘤多为部位局限，累计范围较少，质地较硬，无压痛及炎性反应，早期即出现与周围组织粘连。

1.6实验室检查的特点 ①NHL多见IgA下降，蛋白电泳γ增高，血沉增快，CRP变化不明显，LDH、HBDH不同程度增高。②HL多见IgA、IgG轻度增高，蛋白电泳γ增高，血沉变化不大，CRP变化不明显，LDH、HBDH不同程度增高。③介于良恶性间者多见IgA、IgG均明显增高，血沉增快，CRP轻度增高，LDH、HBDH明显增高。④感染所致者Ig无明显变化，CRP明显增高。⑤影像学(B超、CT、MRI等)检查可提供诊断线索并具有一定特征性。⑥分子生物学检查、基因检测、遗传学检查等联合组织病理检查+免疫组化检查可明确诊断，对判断预后、制定治疗措施、随访观察具有较大帮助。

1.7误诊方式 HL与结核、NHL与慢性炎症或反应性增生或介于良恶性间的淋巴结肿大相互误诊多见。主要与临床表现相似、未深入分析病情、患者惧怕淋巴结活检、主管医生经验不足等因素有关。

2 讨 论

本组150例以首发浅表淋巴结肿大为主要表现而就诊的患者中仍以恶性及良性肿大多见，SLE、CSS、结节病等也是引起淋巴结肿大的常见疾病，不容忽视。介于良恶性间的肿大虽发病较少，但从本组资料看并不少见，有明显增多的趋势，应引起重视，其表现与恶性淋巴瘤相似，但性质及预后又有明显不同，且部分病例最终可转化为恶性淋巴瘤[1-3]。笔者曾遇2例分别到第3年和第7年转化为NHL，故认为凡遇到用良性或恶性肿大不能完全解释其临床症状时并有发热、血沉增快及IgA、IgG、LDH、HBDH等明显增高者应考虑本病，争取早日进行活组织检查，即使已明确诊断为本病者也应长期观察，如有变化应再次取不同部位的淋巴结进行活检，并应寻找其他病因如SLE等，只有排除这些因素后才能确诊为本病。感染性疾病仍然是常见淋巴结肿大疾病之一，其中慢性感染、病毒性感染较为常见，应引起重视。

本组资料显示NHL淋巴结肿大以全身多见，颈部次之，与其他作者认为本病以颈部淋巴结肿大最为多见略有不同[4-5]，究其原因可能与患者就诊较晚有关。

伴随症状、淋巴结肿大的特点与报道相符合，而本组资料显示NHL有2例伴有明显的全身瘙痒，而HL患者均未见皮疹及瘙痒，与文献[2，4-5]报道不相符合，其原因尚不清楚，有待继续积累资料进行观察。免疫球蛋白检查和蛋白电泳检查、CRP、血沉、LDH、HBDH等显示在不同疾病的表现有所不同，对诊断有一定的帮助，对病情轻重、预后判断帮助较大。结合临床表现可对病因诊断提供线索，指导临床应该进一步采取何种检查方法，但对确诊尚不能提供重要依据。

组织病理检查是确立诊断的关键所在，但有时组织病理检查并不典型，甚至对有经验的病理学家也是困难的。本组资料显示，很多病例最终经组织病理检查+免疫组化联合分子生物学、基因检测、遗传学检查等最终明确诊断，并对预后判断、制定治疗措施、随访观察具有较大帮助。结合笔者的经验，建议如下：一是对病因诊断不清者应争取早日取活组织进行组织病理、免疫组化等检查，不能明确诊断者，应及早联合分子生物学、基因检测、遗传学检查等；二是一次活检不能明确诊断或对病理结果有疑问时应再次取不同部位的肿大淋巴结进行活检；三是当肿大淋巴结伴随症状发生变化时应再次活检，以防肿大淋巴结的性质发生改变；四是取材部位以不易受感染因素影响的部位为佳如颈部、腋下、滑车上等处的淋巴结为佳，新近迅速增长并较大的淋巴结亦为重要的取材部位。

综上所述，淋巴结肿大相当常见，病因复杂，明确病因诊断至关重要。临床表现、一般实验室检查及影像学(B超、CT、MRI等)检查可提供诊断线索并具有一定特征性，但不能确立病因诊断；组织病理检查+免疫组化联合分子生物学检查、基因检测、遗传学检查等可明确诊断，并对预后判断、制定治疗措施、疗效观察具有较大帮助。

[参考文献]

[1] 杨俊超. 非何杰金淋巴瘤45例误诊分析[J]. 新医学，1996，27(8)：425-426

[2] 马明信，杨俊超. 淋巴瘤的诊断和鉴别诊断[J]. 中国全科医学，2002，5(5)：348-349

[3] 张树基，王巨德. 诊断学基础[M]. 2版. 北京：北京大学医学出版社，2003：64-65

[4] 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，1993：463-473

[5] 邓家栋，杨崇礼，杨天楹，等. 邓家栋临床血液病学[M]. 上海:上海科学技术出版社，2001：1035-1080