经尿道2 μm激光汽化切除术治疗高龄表浅性膀胱肿瘤疗效观察

韩 刚，陈宇东，刘伟英，王 强，王志鹏，史建国，张 倩，高江平，王晓雄

(1. 解放军第252医院，河北 保定 071000；2. 解放军总医院，北京 100853)

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，其中表浅性膀胱癌占75%～85%[1]。Revolix 2 μm激光汽化切除术是治疗膀胱肿瘤最新的微创手术方法，具有操作精细、出血少、恢复快、并发症少等优点[2]。解放军第252医院2011年3月—2012年6月对39例高龄(年龄>70岁) 表浅性膀胱肿瘤患者开展了经尿道2 μm激光汽化切除术，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 39例患者术前均行泌尿系超声、静脉尿路造影、CT及膀胱镜检查+活检术明确诊断，术前活检病理诊断均为尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ级，男29例，女10例；年龄(75.64±4.02)岁。合并高血压24例，冠心病4例，慢性支气管炎肺气肿7例，肾功能不全2例，糖尿病6例，脑梗死后遗症5例，其中合并2种以上基础疾病者8例。病程1 d～3 a。初发肿瘤36例，复发3例。单发肿瘤32例，其中8例位于膀胱三角区，15例位于两侧壁，2例位于膀胱顶部，7例位于输尿管口附近；多发肿瘤7例，肿瘤数量2～3个。肿瘤直径0.5～2.0 cm。25例有蒂，7例广基无蒂。

1.2术前准备 3例患者因严重肉眼血尿行急诊手术清除血块并2 μm激光汽化切除肿瘤。其余择期手术患者给予：①控制血压，对原发性高血压患者术前应用降压药物将血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；②改善心功能，心功能不全者给予强心、利尿、扩血管治疗；③改善肺功能，慢性支气管炎、肺气肿等肺功能不全者给予解痉、平喘、抗感染治疗；④改善肾功能，对慢性尿潴留引起肾功能不全者，予留置导尿或膀胱造瘘2周以上，并应用保护肾功能药物，待肾功能改善后手术；⑤降糖治疗，糖尿病患者应用胰岛素，控制空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L；⑥抗感染治疗：合并泌尿系感染给予抗菌药物治疗。

1.3手术方法 应用德国LISA公司RevoLix 2 μm连续波医用激光手术治疗系统，波长2.013 μm，通过550 μm的光纤传输能量，术中功率15～30 W。德国Wolf公司激光切割镜，24.5Fr 30°。手术操作在电视监视系统下进行，冲洗液为等渗盐水。患者均采用硬膜外麻醉，截石位。置入激光切割镜检查膀胱，观察肿瘤大小、数目、位置、形态以及是否有蒂、与输尿管口的关系等。将光纤探头通过切割镜操作通道送至膀胱内。首先在距肿瘤基底部边缘0.5～1.0 cm环形汽化切开正常膀胱黏膜及黏膜下层，确定切除范围。对于较小的肿瘤，可继续切至深肌层水平，将肿瘤基底部及附带的肌肉组织掀起，并完整切除瘤体，继续汽化修整瘤床直至创面平滑；对于较大的肿瘤可将肿瘤切成小块，继续汽化瘤床直达深肌层。最后经镜鞘冲出送病理检查。切割过程中注意随时止血，保持视野清晰，术后留置18～22 Fr三腔气囊导尿管，等渗盐水膀胱冲洗。术后即刻或术后1周行吡柔比星30 mg+5%葡萄糖注射液40 mL膀胱灌注化疗，1次/周共8次。术后3个月复查膀胱镜，如未见肿瘤复发，则继续膀胱灌注1次/月共8次，以后每3～6个月复查膀胱镜1次。

1.4观察项目 观察术中不良反应，记录手术时间及成功率，术后随访患者预后。

2 结 果

39例手术均获成功,手术时间(62.05±29.08)min。术中患者心率、血压、血氧饱和度及血流动力学稳定，无特别不适主诉。术中视野清晰，出血量极少，无膀胱穿孔，无闭孔神经反射。术毕冲洗液清亮或微红。术后冲洗时间(2.33±1.01)d，留置尿管时间(6.79±2.53)d。1例出院后1周内因严重血尿再次入院行膀胱镜下血块清除术治愈。术后组织学检查诊断为膀胱尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ级，临床诊断Ta/1/isN0M0。术后随访3～18个月，复发2例，经再次2 μm激光治愈。无原位复发。

3 讨 论

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是表浅性膀胱癌的主要治疗手段，但手术并发症较多，如闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血较多及易发水中毒和低钠血症，对手术技巧要求较高[3]。而且70岁以上的高龄患者各器官储备能力、应激能力、机体内环境自我调节能力差，对手术打击耐受力差，行TURBT治疗时更需慎重。近年来各种激光技术广泛应用于膀胱肿瘤的治疗领域，常用的包括钕激光、钬激光[4]和绿激光[5]等。

Revolix 2 μm激光是由德国LISA公司近年推出的一种新型高功率激光，因其波长为2.013 μm而得名，采用半导体激光泵浦，连续波工作模式，将钬激光的高效切割和绿激光的快速汽化完美地结合在一起，汽化组织的同时凝闭血管，止血效果好，保持视野清晰，节约手术时间[6]；与其他激光汽化技术相比，2 μm激光的优势在于精细的组织切割功能，由于组织穿透较浅，结痂层薄，不会导致严重的组织水肿、坏死、后发腐肉形成的刺激症状等不良反应，恢复快[7]。而且由于冲洗液使用等渗盐水，不会发生电切综合征。由于上述优点，2 μm激光被越来越多的泌尿外科医师应用于膀胱肿瘤，特别是高龄表浅性膀胱肿瘤的治疗中，并取得良好的临床效果。本组患者在手术过程中生命体征平稳，未见异常反应，术中出血量极微，手术时间短，操作精细，切除彻底，特别适合高龄且合并高血压、冠心病、糖尿病以及慢性支气管炎等众多基础疾病的患者。

本组所有手术均获成功，且无严重并发症发生，术后所有患者排尿症状均有改善。笔者体会：①老年人代谢免疫功能低下，机体反应迟钝，合并众多基础疾病，围术期必须给予足够的重视，且手术时间不宜过长；②2 μm激光切割深度及范围精准可控，组织结构层次清晰，修整创面简单快捷，学习曲线短；③切割同时止血，只要注意切割速度，则术中几乎无需特别止血，视野清晰，更适合无TURBT经验的低年资医生学习；④切除侧壁肿瘤时无局部电流产生，不存在闭孔反射，无需全身麻醉或闭孔阻滞麻醉，采用等渗盐水冲洗，手术安全性好，特别适合合并基础疾病的高龄患者；⑤术中注意避免膀胱过度充盈，以免穿孔；⑥对于顶壁及前壁肿瘤，可由助手辅助按压下腹部，以便显露肿瘤；⑦对于输尿管口附近的肿瘤，预先置入输尿管导管，可减少输尿管口损伤机会，如已发生损伤，辨认不清输尿管尿管口，需在创面上仔细寻找喷尿处，小心试插导管确认输尿管口后，留置双J管。

与骆华等[8]报道相比，本组的手术时间及留置尿管时间均较长，考虑与本单位初期开展该技术时完全为自学过程，手术操作尚不熟练，处理创面过于细致，以及对患者的处置措施相对保守有关，相信随着例数的增加及手术技巧提高，手术时间等指标可有较大改善。

表浅性膀胱肿瘤具有易复发的特点，TURBT术后15%～61%的患者会在1a内复发，5a内复发率为31%～78%[9-10]。研究显示，激光治疗表浅性膀胱肿瘤与传统的TURBT相比，其复发率与无瘤生存率无显著差异[11]，术后定期膀胱灌注化疗可有效防治表浅性膀胱癌术后复发[12]。本组患者采用术后吡柔比星膀胱灌注化疗，仅2例复发，低于文献[9-10]报道，可能与本组患者随访时间较短、例数较少有关。因此2μm激光汽化切除术对表浅性膀胱肿瘤的远期疗效还有待于更大样本量及长期随访的进一步研究。

该手术是目前微创治疗膀胱肿瘤最好的方法之一，操作安全简便，易于掌握，学习曲线短。尽管前期设备的投入大，与TURBT比较手术费用稍高，但拔管时间早，住院时间短，总体费用并无显著增加，且术中出血少，术后恢复快，并发症少，特别适用于高龄合并多种基础疾病患者。相信随着时间推移，设备投入成本下降，激光技术的进步，经验的积累，该技术必将广泛推广。

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