消化道类癌20例的内镜病理诊断价值探讨

张悦华

消化道类癌20例的内镜病理诊断价值探讨

张悦华

目的探讨内镜对消化道类癌的诊断价值。方法对1980年1月至2012年1月确诊的20例消化道类癌的内镜及临床表现进行回顾性分析。结果20例类癌中，1例为胃类癌，直径为1.0 cm，表面略有糜烂，边界清楚。1例为阑尾内口旁类癌。直径约1.2 cm，表面发黄。其余18例为直肠类癌。直径在0.3～1.0 cm之内；形态为椭圆形或圆形隆起性肿物，表面光滑，色泽微黄，质地较硬，边界清晰。活检钳触之活动度好；以上20例患者均经内镜活检病理证实或经超声内镜证实为类癌。结论胃肠镜检查是早期发现消化道类癌的重要手段，结合超声内镜及病理检查是确诊消化道类癌的有效方法。而内镜黏膜切除微创治疗是早期治疗消化道类癌的首选。

消化道；类癌；内镜检查；诊断；临床分析

消化道类癌是一种少见的低度恶性肿瘤，起源于胚胎时期神经嵴，归属于神经内分泌肿瘤的范畴。约占消化道肿瘤的0.4%～1.8%。由于缺乏特异性临床症状和体征，且生长缓慢，常无特异性临床表现，确诊较难。本文通过20例消化道类癌的内镜及临床资料分析以探讨内镜在消化道类癌的诊断及治疗中的应用价值。现将我科从1980年1月至2012年1月经内镜活检取材、高频电电切摘除，及住院手术治疗后病检证实的20例胃肠道类癌患者，结合有关文献，报告如下。

资料和方法

一、临床资料

1.一般资料

本组20例类癌患者均为我院消化道门诊或住院患者，经内镜诊断和治疗，其中男13例，女7例。年龄36～76岁，平均54.4岁。

2.临床表现

胃类癌主要临床表现为进食不畅，上腹不适，恶心，呕吐，贫血，体重下降等。偶有面色潮红，查血清胃泌素水平升高，。直肠类癌其主要表现为腹胀，腹泻，腹部包块，排便习惯改变，排便不畅，便血，体重下降，间断性排便困难等临床表现。

3.内镜下表现

内镜下类癌形态多为椭圆形或圆形隆起性肿物，表面光滑，色泽微黄，质地较硬，边界清晰，活检钳触之活动度好。本组20例患者中，其中胃类癌表面略有糜烂。

二、设备及方法

1.设备

采用Olympus CF-160、CF-260电子胃镜，结肠镜。用标准单人操作检查法行全结肠镜检查以及标准胃镜法进行检查。超声内镜采用Olympus EUS2000系统，记录病变大小及在胃肠道管壁中的层次。

2.方法

内镜诊断及病理检查。20例消化道类癌患者均行胃镜或肠镜检查。胃类癌1例，经超声内镜诊断，后经术后病理亦证实。阑尾内口旁类癌1例，经术后病理证实。直肠类癌18例，均取活检，3例行超声内镜检查证实。余15例经内镜活检病理或术后病理证实为类癌。

结果

一、内镜检查结果

胃类癌1例，位于胃体口侧前壁，大小约1.0 cm的半圆形黏膜下隆起性肿物。表面光滑。经内镜活检证实。后又行超声内镜检查，显示低回声，后手术病理亦证实。

阑尾开口旁类癌1例，大小约1.2 cm的半球形黏膜下隆起，表面微黄。经内镜活检示：类癌。后行手术切除，术后病理与内镜病理相吻合。

18例直肠类癌，均位于距肛门2～10 cm以内；且均取活检，其中3例行超声内镜检查，为类癌。余15例病理证实为类癌（见图1）。

二、内镜下治疗及随访

20例消化道类癌患者中。4例行手术切除，未见转移，术后随访2～5年，未见复发。4例中胃类癌1例，阑尾开口旁类癌1例，直肠类癌2例。直肠类癌18例，均取活检，其中2例，大小分别为0.3 cm和0.5 cm。镜下活检钳除之。后反复复查内镜下活检未见癌细胞。复习文献也有常规活检后病灶完全消失的报告。所以对于病灶较小的患者，内镜下钳除并定期随访复查也不失为一种保守疗法。直肠类癌患者14例行内镜下黏膜切除术（EMR）。其方法为：于病灶边缘的黏膜下层多点注射1:1 000肾上腺素生理盐水2～6 mL。使其根部呈天幕状隆起，再将圈套器置于隆起边缘，将病变及少许周围黏膜正常套入，行高频电切除之。

讨论

一、类癌的归属

类癌又称嗜银细胞瘤，是一种病理形态类似恶性而生物学行为趋向于良性的内分泌肿瘤，一般认为起源于黏膜腺体腺管的Kultschitzsky，故原发性肿瘤常发生在胃肠道，占所有类癌的80%～86%[1]。由于类癌组织学结构似癌，但其源自黏膜下层，生长缓慢，且极少发生转移，与癌不同，因此称之为类癌。较少转移.直肠类癌是大肠类癌中较为常见的，本组资料也显示直肠类癌最多见。20例患者中，18例为直肠类癌。

图1 早期类癌内镜、免疫组化表现

二、消化道类癌的内镜诊断和病理学诊断

1.内镜诊断

消化道类癌是一种生长缓慢的肿瘤，因临床表现无特异性，故不易早期发现。内镜及超声内镜结合活组织检查是发现病灶的最主要手段。

胃类癌内镜下有如下几种类型[2]：①息肉样改变，尤以圆形，无蒂或广基息肉样隆起，表面黏膜正常；②平滑肌瘤样改变，显示黏膜下病变，中心偶有溃疡灶形成；③癌样病变，常见为边缘堤状隆起的癌样溃疡灶，界限较清楚。

直肠类癌内镜下形态为圆形或椭圆形隆起性肿物，表面光滑，色泽淡黄，质地较硬，界线清楚，较大者清晰可见血管纹理，活检钳触之具有黏膜下肿物的特征。内镜下深凿活检至关重要，可以大大提高检出率。

类癌多位于黏膜深层及黏膜下层，超声内镜可以清晰显示消化道管壁的各层级结构，并对内镜下切除具有指导意义。是诊断黏膜和黏膜下肿瘤的最佳方法[3]。王向东等[4]总结消化道类癌超声内镜特征：（①病灶呈低回声结节；②病灶内部回声均匀；③病灶边界清；④早期病变位于黏膜深层或黏膜下层。

2.病理诊断

组织学上典型类癌常有大小一致的多边形瘤细胞组成，胞浆宽广，嗜银性，常排列成实性巣或条索状，瘤细胞条索相互吻合围绕成腺管状，腺泡状时与腺癌有时不易区别。化学检测方法主要是嗜银染色。最敏感的免疫组化标记物是嗜烙蛋白，该标记物阳性表达是除组织形态学外诊断类癌最可靠的依据。本组20例消化道类癌患者，均经内镜活检及行内镜下切除后病理，并行免疫组化，免疫组化：CgA（+），SyN（+），CD56（+），NSE（+），病理均证实。

三、消化道类癌的治疗

类癌属交界肿瘤，切除肿瘤是消化道类癌的主要治疗手段。应争取早期发现，早期切除病灶。但总的来说：①直径< 1 cm的类癌，表面光滑者，可行内镜下EMR术，或内镜下ESD术，并定期随访；②直径1～2 cm类癌灶或表面黏膜破坏时，应行超声内镜检查，以确定病灶是否侵及肌层，侵润至深层者则应局部扩大切除术；③直径>2 cm者，表面明显溃疡或菜花样肿物及多发类癌者，应直接行外科手术治疗。即使有远处转移，也应积极行外科手术。而内镜黏膜切除微创治疗是早期治疗消化道类癌的首选。

四、消化道类癌的预后

消化道类癌的预后一般较好[5-6]，类癌恶性程度主要取决于肿瘤的大小，也与其部位、侵润深度及生长方式有关。直径<1 cm的肿瘤转移很少，仅为2%；1～2 cm者有50%发生转移；而>2 cm的肿瘤，转移发生率可达85%～90%。当瘤体位于黏膜下层时不转移，随着侵润深度的增加，其转移率也增高。单从形态上很难区别类癌的良恶性。主要根据有无转移来判定。超声内镜可以较准确判定肿物的范围，对治疗及预后有较大帮助。

1张卫,孟荣贵,傅传刚,等.大肠类癌的诊断与治疗.中华普通外科学杂志,2001,16(10):584-585.

2徐惠锦,陈峻青.胃类癌及其诊治.中国实用外科杂志,1997,17 (3):135-137.

3Caletti G,Fusaroli P.Endoscopic ultrasonography.Endoscopy, 2001,33(2):158-166.

4王向东,王志强,黄启阳,等.直肠类癌的内镜超声图像特征.中华消化内镜杂志,2005,22(4):98-99.

5冯福才.大肠内镜诊治直肠类癌19例报告.中国实用内科杂志, 1997,17(7):424.

6Koura AN,Giacco GG,Curley SA,et al.Carcinoid tumors of the rectum:effect of size,histopathology,and surgical treatment on metastasis free survival.Cancer,1997,79(7):1294-1298.

2014-09-09）

（本文编辑：白杨）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.014

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