《思考心电图之134》答案

《思考心电图之134》答案

本例心电图为窄QRS波群心动过速，两次S1S1刺激前R-R间期360ms，频率167次/min，QRS波群在下壁导联呈（q）Rs型，s波明显，V1呈rS型，QRS波群终末略凸起，对比S1S1刺激后QRS波群，可以明确是假性“s”波及伪“r”波，结合双极食管导联可见逆行P波（P-波）重叠与QRS波群中，R-P-E间期＜70ms，明确为慢-快型房室结折返性心动过速。S1S1刺激后R-R间期380ms，频率158次/min，对比刺激前，发现下壁导联QRS波群的假性“s”波及V1伪“r”波消失，QRS波群之后可见明显P-波，在Ⅰ、aVL倒置，在V1直立，P-波倒置深度Ⅱ＞aVF＞Ⅲ，食管导联R-P-E间期90ms，V1R-P-间期110ms，明确为左（后）侧房室旁道参与的顺向型房室折返性心动过速。

第一次S1刺激后QRS波群假性“s”波及伪“r”波立即消失，食管导联同样未见明确P-波，而R-R间期未发生改变，表明该次S1刺激部分或完全夺获心房，但未能夺获心室；第2次S1刺激后完全夺获心房并经房室结快径路顺传心室，从而有效终止心动过速导致R-R间期延长。基于患者同时存在房室旁道，并具有良好的逆传功能，因此刺激激动沿快径路顺传心室后又经房室旁道逆传心房，如此周而复始形成了与刺激前性质完全不同的折返性室上性心动过速。同一患者同时存在房室结双径路及房室旁道等多条径路时，往往可以形成不同类型的心动过速，本例刺激前明确为慢-快型房室结折返性心动过速，此时房室旁道并没有有效参与，仅仅作为一个“旁观者”存在，形成了房室旁道的旁观现象。

另外，诸多答题者在解答中常提到“房室结内折返性心动过速”一词，随着心内电生理技术的发展，已经明确房室结双径路的电生理现象并非局限于房室结内部，而是房室交界区域传导时不均一的各向异性作用的结果，因此希望大家能够取消“内”字，正确书写“房室结折返性心动过速”。

综上所述，该图的诊断是：慢-快型房室结折返性心动过速经食管心脏S1S1刺激转变为顺向型房室折返性心动过速（提示左后侧房室旁道参与）。

编者按《思考心电图之134》共收到20份答案，以下同志的答案正确或基本正确：李兴杰王湘娟丛鹏宋宁宁王有武梁兴国庞曰同张敏曾德芳王永晶国卫民王光勇王兆玉齐治平汪宁

（蔡卫勋）