食管心脏电生理技术与临床应用（4）——食管心脏电生理技术基础

李忠杰 王慧

食管心脏电生理技术与临床应用（4）
——食管心脏电生理技术基础

李忠杰 王慧

1 食管心脏电生理检查的基本参数

1.1 心脏起搏术语（1）S波：为刺激仪发放的电脉冲形成，在心电图上表现出高尖的钉状波。（2）起搏P波：有效起搏后的心房激动波，与S波密切相关，如S波后无P波表示该次电脉冲起搏无效（心房处于有效不应期时例外）。（3）起搏QRS波群：心房起搏激动沿房室结-希浦系统或房室旁道顺传形成的心室激动波，形态应与窦性激动一致。形态异常时，要根据电生理特性进行分析，注意房室传导关系和QRS形态。（4）S1引起的P波、QRS波群称为P1、R1，S2引起的P波、QRS波群称为P2、R2。余分别以此类推。（5）S-P间期：从S波起始到P波起始，代表电脉冲经食管至心房开始激动时的时距。（6）S-R间期：从S波起始到QRS波群起始，在S波有效起搏心房，但其后P波不清楚时代表房室传导时间。（7）P1-R1（S1-R1）间期：代表基础刺激时的房室传导时间。（8）P2-R2（S2-R2）间期：代表S2期前刺激时的房室传导时间。（9）逆行P波：在房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、室性心动过速、房室交接区性期前收缩、室性期前收缩等发生逆传时形成的P波，以P-波表示。（10）逆行心房激动顺序：①中心性激动：心律失常时激动沿房室结或间隔部房室旁道逆传至心房，造成间隔部心房肌先激动，然后分别向两侧心房传导，这种左、右心房几乎同时开始激动的顺序称为中心性激动。心电图表现出V1与食管导联的P-波几乎同时出现；②右侧偏心性激动：房室折返性心动过速时激动沿右侧壁房室旁道逆传至右心房，然后通过房间隔向左心房传播，这种逆传心房激动顺序称为右侧偏心性激动，心电图表现出V1的P-波早于食管导联出现；③左侧偏心性激动：房室折返性心动过速时激动沿左侧壁房室旁道逆传至左心房，然后通过房间隔向右心房传播，此种逆行心房激动顺序称为左侧偏心性激动，心电图表现出食管导联的P-波早于V1出现。

1.2 电生理常用术语缩写（1）不应期：有效不应期：ERP；相对不应期：RRP；功能不应期：FRP。（2）窦房传导时间：SACT。（3）窦房结恢复时间：SNRT。（4）房室结双径路：DAVNP。（5）快径路：FP。（6）慢径路：SP。（7）房室结折返性心动过速：AVNRT。（8）慢-快型房室结折返性心动过速：慢-快型AVNRT。（9）快-慢型房室结折返性心动过速：快-慢型AVNRT。（10）预激综合征：WPW。（11）旁道：AP。（12）隐匿性旁道：CAP。（13）房室折返性心动过速：AVRT。（14）顺向型房室折返性心动过速：OAVRT。（15）逆向型房室折返性心动过速：AAVRT。（16）逆行P波：P-波。（17）食管导联：ESO。（18）双极食管导联：EB。

2 心脏对房性期前刺激的反应形式

心脏对心房程控期前刺激会形成一系列的反应，通过这些改变来研究心脏传导系统及其它部位的电生理特征，诱发或终止心律失常，复制电生理现象并分析其形成机制。了解这些反应形式是食管心脏电生理检查必须掌握的基本功。

2.1 心房S1-S2期前刺激后出现不同的代偿间歇表现为窦房结对房性期前刺激的反应（参阅本刊2013年第2期第126页期前收缩对窦性节律的影响）[1]。

2.2 S2-R2间期逐渐延长，直至R2波脱落表现为房室结-希浦系统对心房期前刺激的反应。在心房程控期前刺激中，随着S1-S2偶联间期的逐渐缩短，S2激动落在房室交接区的相对不应期时，S2-R2间期开始延长，并随着S1-S2偶联间期的进一步缩短而逐步延长，直至提前的S2激动落在房室交接区的有效不应期中，发生传导中断后R2波脱落。由此可初步了解房室交接区的相对不应期以及有效不应期。由于经食管心脏电生理检查无法记录到His束电位，无法直接判断传导延缓或传导中断的部位是位于房室结还是希-浦系统。但根据房室结的不应期与前心动周期成反变的特点，即前心动周期越长，其后不应期越短；希-浦系统的不应期与前心动周期呈现前心动周期越长，其后不应期越长的规律，可采用改变前心动周期长度的刺激方法进行分析：（1）缩短基础刺激周期长度，会延长房室结的不应期但相对缩短希-浦系统的不应期。延长基础刺激周期长度会缩短房室结的不应期而延长希-浦系统的不应期，从而使阻滞部位发生“逆转”。基础刺激周期长度缩短时，如果S1-S2偶联间期较前延长即出现R2波脱落，提示阻滞的部位发生在房室结；S1-S2偶联间期较前缩短才出现R2波脱落，提示阻滞部位发生在希-浦系统。延长基础刺激周期长度则得出相反的结果。（2）改变刺激方法。例如在基础周长600ms的S1S2刺激，当S1-S2偶联间期340ms时R2波开始脱落。为了解此时阻滞区域是发生在房室结还是在希-浦系统，可采用S1S2S3刺激的方法来延长前周期，设基础刺激周长600ms，S1-S2间期900ms。当S2-S3偶联间期长于340ms时即出现R3波脱落，或者R3波呈现功能性束支传导阻滞型时，提示阻滞区域发生在希-浦系统。相反，S2-S3偶联间期短于340ms以后才出现R3波脱落，则提示阻滞区域发生在房室结（图1）。

2.3 S2-R2间期跳跃性延长表现为房室结双径路对心房期前刺激的反应。

2.3.1 房室结双径路反应随着S1-S2偶联间期的逐渐缩短，S2激动落在快径路的有效不应期改从慢径路顺传时，S2-R2间期出现增量≥60ms的跳跃性延长。若此时快径路能脱离逆向有效不应期，便可诱发慢-快型房室结折返性心房回波或折返性心动过速（图2）。若不能诱发心动过速，随着S1-S2偶联间期的进一步缩短，S2-R2间期还会继续延长，直至S2激动落在慢径路的有效不应期中，出现R2波脱落。

2.3.2 房室结多径路反应随着S1-S2偶联间期的逐渐缩短，S2-R2间期跳跃次数≥2次，以不同基础刺激周长的心房程控期前刺激均能出现时诊断较可靠。如条件合适，期前刺激扫描过程中可能会诱发慢-快型、快-慢型或慢-慢型房室结折返性心房回波或心动过速。

2.3.3 房室结双径路合并隐匿性房室旁道反应在程控期前刺激S1-S2偶联间期逐渐缩短的过程中，可见S2-R2间期出现跳跃式延长，表现出房室结双径路传导。合并存在隐匿性房室旁道时会出现：（1）在S2-R2间期跳跃延长前和（或）后可见旁道逆传性心房回波（R-P-间期＞90ms而且恒定）；（2）可分别诱发顺向型房室折返性心动过速或慢-快型房室结折返性心动过速；（3）或发生房室结快、慢径路交替顺传而旁路逆传的顺向型房室折返性心动过速（图3）；（4）亦可能发生房室折返性与慢-快型房室结折返性交替型心动过速，系房室结快径路与房室旁路交替逆传形成。

2.4 S2-R2间期与QRS波群突然恢复正常表现为房室旁道顺传有效不应期长于房室结-希浦系统时对心房期前刺激的反应。

2.4.1 左侧显性房室旁道房室结-希浦系统传导正常时，窦性节律常可表现为不完全性心室预激图形。采用S1-S2程控期前刺激负扫描，房室结-希浦系统发生传导延缓时，房室旁道顺传成分增多，S2-R2间期明显缩短，R1及R2预激程度明显增大。随着S1-S2偶联间期的逐渐缩短，当S2激动落在房室旁道有效不应期改从房室结顺传时，缩短的S2-R2间期与宽大畸形的QRS波群突然恢复正常（图4）。S1-S2偶联间期进一步缩短，S2-R2间期会逐渐延长，直至出现R2波脱落，表现出房室结-希浦系统对心房期前刺激的反应。

2.4.2 右侧显性房室旁道房室结-希浦系统传导正常时，窦性心律下常见几乎完全性心室预激图形。因经食管左心房起搏离右侧旁道有一定距离。采用程控期前刺激负扫描，S1-S2偶联间期较长时，可出现R1及R2预激程度减轻的电生理特征。随着S1-S2偶联间期的逐渐缩短，房室结-希浦系统进入相对不应期后传导减慢，R2波预激程度逐渐增大直至完全预激。当S1-S2偶联间期进一步缩短至房室旁道有效不应期后，激动只能从房室结顺传后，较短的S2-R2间期与宽大畸形的R2波突然恢复正常。其后随着S1-S2偶联间期继续缩短，会表现出房室结-希浦系统对心房期前刺激的反应。

2.5 房室旁道顺传有效不应期长于房室结-希浦系统是诱发顺向型房室折返的重要条件。在程控期前刺激过程中，一旦房室旁道进入有效不应期，心房激动便沿房室结-希浦系统顺传至心室。只要激动在这些部位任何一处发生传导延缓，尤其是旁道同侧束支阻滞时，能使房室旁道脱离逆向不应期，就能诱发顺向型房室折返心搏或心动过速。隐匿性房室旁道无顺传功能，心房期前刺激时只表现出房室结-希浦系统的反应，与显性房室旁道一样，旁道脱离逆向不应期后就能诱发顺向型房室折返心搏（图5）或心动过速（图6）。

2.6 S2-R2间期始终较短，R2形态不变直至脱落表现为房室旁道顺传有效不应期短于房室结-希浦系统时，对心房期前刺激的反应。随着S1-S2偶联间期的逐渐缩短，短S2-R2间期始终不变，QRS波群宽大畸形（因房室结-希浦系统不应期较长，其传导情况被房室旁道掩盖无法显示）。S1-S2偶联间期进一步缩短后，S2激动落于房室旁道的有效不应期中便出现R2波脱落，此种情况下不会发生顺向型房室折返（图7）。如果房室结-希浦系统的逆向不应期较短或者存在房室多旁道，沿旁道顺传的激动发生室房逆传后，便能诱发逆向型房室折返性心动过速（图8）。

2.7 R2波呈间歇性束支传导阻滞表现为两侧束支不应期与传导时间不等时，对心房期前刺激的反应。（1）右束支的相对不应期长于左束支，而有效不应期短于左束支时。随着S1-S2偶联间期的逐渐缩短，S2激动先落在右束支的相对不应期，由于两侧束支传导速度不等，R2呈不完全性或完全性右束支传导阻滞图形。当S1-S2偶联间期继续缩短，S2激动落在左束支的有效不应期时，右束支尚处于相对不应期中，激动便从右束支缓慢顺传心室，S2-R2间期明显延长，同时呈现出完全性左束支传导阻滞图形；（2）在左、右束支的相对不应期接近时，随着S1-S2偶联间期的逐渐缩短，激动在两侧束支内出现等速或不等速的传导，R2可分别表现为左束支传导阻滞型、右束支-阻滞型或正常图形，其间会出现S2-R2间期逐渐延长的情况。

[1]郑新权,李忠杰.期前收缩对窦性节律的影响[J].心电与循环, 2013,32（2）：126-128,147.

2014-07-01）

（本文编辑：杨丽）

310014杭州市浙江省人民医院心内科

李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com