心室流出道邻近结构心律失常激动标测“最早处”消融就有效吗？
2014-03-03徐丹蕾林加锋李进林佳选
徐丹蕾 林加锋 李进 林佳选
●消融园地
心室流出道邻近结构心律失常激动标测“最早处”消融就有效吗？
徐丹蕾 林加锋 李进 林佳选
大部分起源于心室流出道及其邻近结构的特发性室性期前收缩/室性心动过速（PVCs/VT），采用激动标测寻找“最早”心室电位结合起搏标测（至少11/12导联相同）进行射频导管消融（下称消融）往往有效，然而少数起源于心室流出道的PVCs/VT采用上述方法寻找“最早”心室电位结合起搏标测进行消融无效，而在激动相对延迟处，且起搏标测匹配并不理想或起搏标测不能夺获心室的情况下却可消融成功，现将4例消融成功病例报道如下。
1 临床资料
4例激动标测“最早处”消融无效患者的一般临床资料见表1。
2 结果
2.14 例激动标测“最早处”消融无效患者的心电图特征见表2。
2.24 例激动标测“最早处”消融无效患者心脏电生理检查与消融结果见表3。
2.3 典型病例
例1患者男性，74岁。因反复胸闷、心悸2年入院。曾在外院行常规心电图及动态心电图检查（室性期前收缩总数18 693次/min），诊断为PVCs。入院体检：血压160/86mmHg，心率78次/ min，心律不齐，心界不大，各听诊区未闻及明显病理性杂音。血常规、出凝血时间、生化、甲状腺功能、超声描记术、胸部CT等检查未见明显异常。常规体表12导联心电图（图1）示频发PVCs，其QRS时间0.14s，在Ⅰ呈m型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6主波向上呈R型，aVR、aVL均呈QS型，aVR QS＞aVL QS，V1～V2呈Rs型，心电轴右偏，胸导联在V1前移行。考虑PVCs起源于左心室流出道（LVOT），建议行消融治疗。
患者入院后经适当的术前准备，于入院2d后行心脏电生理检查及消融治疗。经右颈内静脉放置冠状窦电极，因术中发现PVCs的假性“δ”波时间为51ms，考虑前室间静脉近端（PAIV）起源可能性较大，故经右股静脉放置冷盐水消融导管至PAIV进行标测，结果在PAIV标测到领先体表心电图QRS波群达42ms的心室电位（图2A、B），此处以8V起搏未能夺获心室，冠状动脉造影示其距前降支及旋支均有一定距离，可以进行试消融，以温控43℃、能量30W，流速30～60ml/min，阻抗250Ω试放电无效；随后经右股动脉放置消融导管至LVOT进行标测，结果在LCC标测到领先体表心电图QRS波群35ms的心室电位（图2C，较PAIV相对延迟7ms），此处以温控43℃、能量30W，流速17ml/min，阻抗150Ω试放电约2.5s PVCs消失（图3），巩固消融180s，观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素）未见PVCs，术后持续心电监测48h并随访1个月，未见PVCs。
例2患者女性，38岁。因反复胸闷、心悸5年入院。曾在外院行常规心电图及动态心电图检查（PVCs总数22 683次），临床诊断为PVCs。入院体检：血压116/74mmHg，心率74次/min，心律不齐，心界不大，各听诊区未闻及明显病理性杂音。血常规、出凝血时间、血生化、甲状腺功能、超声心动描记术、胸部CT等检查未见明显异常。常规体表12导联心电图（图4）示频发PVCs，其QRS时间0.14s，在Ⅰ呈r型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6主波向上呈R型，aVR、aVL均呈QS型，aVR QS＞aVL QS，V1～V2呈rS型，心电轴不偏，胸导联在V2～V3移行。考虑PVCs起源于RVOT，建议行消融治疗。
患者入院后经适当的术前准备，于入院2d后行心脏电生理检查及消融术。经右股静脉放置单根4极消融导管至RVOT进行标测，结果在RVOT后偏游离壁标测到领先体表心电图QRS波群37ms的心室电位（图5A），其起始部可见尖峰样电位（窦性心律时在V波后部，PVC时反转至V波前部，箭头示），此处起搏的QRS形态与自发PVC12导联完全相同（图5B），此处以温控55℃、能量60W，阻抗150Ω试放电无效；随后在RVOT、LVOT及心大静脉远端移行区反复进行标测试消融无效。最后重新回到RVOT进行标测，结果在RVOT后游离壁标测到领先体表心电图QRS波群35ms的心室电位，此处仍可见PVCs时尖峰样电位反转（图6A、C），但此处起搏的QRS形态与自发PVC时明显不同（图6B），此处试放电约12s PVCs消失（图7），巩固消融180s，观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素）未见PVCs，术后持续心电监测48h，未见PVCs，随访1年无复发，目前在进一步随访中。
3 讨论
特发性PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，约占60%，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs的导管消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[1-6]，多数患者采用激动标测寻找“最早”激动点结合起搏标测（起搏的QRS形态与自发PVC至少11/12导联相同）进行消融安全有效、成功率较高。但在少数患者，即使找到“最早”激动点且起搏标测匹配良好，消融治疗仍然无效。
本文报道4例中，其中3例在心大静脉远端或前室间静脉标测到“最早”心室电位，其中2例起搏标测匹配良好，但试消融放电无效，最后经股动脉逆向途径在左冠状窦标测到“相对延迟”的心室电位并消融成功1例，另2例经穿刺房间隔途径在左冠状窦下标测到“相对延迟”的心室电位并消融成功；另1例在RVOT标测到领先达37ms的“最早”心室电位，且起搏标测匹配良好，并有尖峰样电位伴PVC时电位反转，但反复试消融无效，而在RVOT激动“相对延迟”的心室电位处（此处起搏标测匹配差）消融成功。提示在极少数特殊病例，激动标测“最早”结合起搏标测匹配良好不一定能成功消融，而在激动标测“相对延迟”且起搏标测匹配不良的情况下仍有可能消融成功，且这种情况常发生于心大静脉远端移行区（激动最早区域），消融成功常在激动“相对延迟”的LVOT（左冠状动脉窦及左冠状动脉窦下），少数亦可发生于RVOT。认识这些特征，对进一步提高心室流出道及其邻近结构的PVCs/VT消融的成功率将有一定的帮助。产生这种现象的机制可能与PVC的起源点存在于LVOT与心大静脉远端移行区之间，但距LVOT（左冠状动脉窦及左冠状动脉窦下）更近而距心大静脉远端移行区较远；其在心大静脉远端移行区激动标测“更早”可能与激动起源点与心大静脉远端移行区间存在快速传导通路，传导速度更快（图8）；反之，激动起源点与LVOT间存在缓慢传导通路，传导的速度很慢所致。
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2014-07-07）
（本文编辑：杨丽）
318000浙江省台州市立医院心内科（徐丹蕾），温州医科大学附属第二医院心内科
林加锋，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn
