多囊卵巢综合征与辅助生殖的中西医研究进展*

李 园，连 方

（1.山东中医药大学基础医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心，济南 250011）

·综 述·

多囊卵巢综合征与辅助生殖的中西医研究进展*

李 园1，连 方2

（1.山东中医药大学基础医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心，济南 250011）

多囊卵巢综合症；中西医结合；体外受精-胚胎移植

多囊卵巢综合症（PCOS）是女性生殖内分泌及代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病，是不孕的常见因素。其典型的表现为卵巢多囊样变、高雄激素血症，以及黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）的比值增高，不同程度的月经稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血、痤疮、肥胖、多毛等，并常伴有胰岛素抵抗（IR）、高脂血症等代谢异常。目前，经常规治疗仍然不孕的难治性PCOS患者可选用体外受精—胚胎移植（IVF－ET）技术助孕。PCOS患者在行IVF治疗时，促性腺激素（Gn）用量少，获卵数多，但其临床妊娠率偏低与其卵细胞质量差，受精率、卵裂率低有关[1]。现将近年来中西医对该病的研究与治疗进展综述如下。

1 中医对PCOS病因病机认识

在中医古籍中，该病多属“月经病”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。元代医家朱丹溪指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经血不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”《傅青主女科》曰:“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖，肥胖者虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也……且肥胖之妇，内肉必满，遮蔽子宫，小能受精，此必然之势也。”历代多数医家认为本病的主要病因是肾虚，同时脾肾阳虚，运化失职，气化失司，湿浊内生，聚湿成痰，痰湿阻滞，气机不畅或肾虚推动温煦功能失职，导致气血运行受阻，故而产生肾虚痰瘀相兼的病机。因此，PCOS的主要病因病机为脾肾两虚，痰瘀阻滞，也可涉及肝等其他脏腑[2]。

王兴娟等[3]认为不同证型的PCOS患者中存在相应的病理改变，脾虚证型以糖脂代谢异常为主，肝虚证型呈现泌乳素（PRL）的改变，而肾虚证型以性激素变化为主要特点。不同证型各自的病理改变可能是病情演变过程中一个病理环节，由脾脏或传入肝脏、或传入肾脏（糖脂代谢异常影响性激素分泌），中医辨证治疗是针对病理演变的靶点进行干预。沈喜萍[4]收集110例PCOS患者经、带、舌、脉、自觉症状等频数信息进行聚类分析，分为3类症状群，分别是肾虚血瘀证（43例，39．09%）、脾虚痰湿证（36例，32．72%）、痰瘀互结证（31例，28．18%），并分析该病以肾虚为本，痰浊瘀血为标。治疗上应以补肾、调理冲任为治疗大法。

2 西医对PCOS发病机制的研究

PCOS患者的内分泌特点是基础LH水平高，FSH/LH比例倒置。在卵泡的发育早期，过高的雄激素和LH水平可以导致卵泡提前闭锁和黄素化的发生。这是由于过高的LH水平通过负反馈激活信号通路，抑制卵泡上的颗粒细胞增殖，从而导致卵泡的闭锁。同时，高LH引起子宫内膜上孕激素受体的高表达，子宫内膜由增殖期转化为分泌期，使子宫内膜的发育与胚胎不同步，胚胎着床率和临床妊娠率降低[5]。

瘦素是一种由肥胖基因编码、脂肪细胞分泌的含167个氨基酸残基的蛋白激素，它能够调节能量代谢和抑制食欲，并且与人类生殖密切相关[6]。吕利群等[7]通过对比研究在IVF周期中PCOS不孕患者及输卵管不孕患者的卵泡液发现，前者瘦素水平明显高于后者，而卵细胞受精率、卵裂率较低，提示卵泡液局部瘦素水平过高可直接损害卵巢功能，影响卵泡发育和卵子质量。刘义等[8]检测发现PCOS患者卵巢黄素化颗粒细胞STAT3磷酸化水平较对照组高，并与是否肥胖无关。推测瘦素可能通过激活JAK2/STAT3信号传导通路参与PCOS排卵障碍的发生。

高雄激素血症为PCOS重要的内分泌特征，主要表现为卵巢局部和循环雄激素长期处于高水平状态。卵巢局部生理剂量的雄激素促进卵泡的发育与成熟，而PCOS患者卵巢内过高的雄激素则会抑制卵泡成熟，引起卵泡闭锁，最终导致不能形成优势卵泡，造成无排卵或稀发排卵[9]。PCOS患者中胰岛素受体突触后信号通路缺陷引发IR以及高胰岛素水平对卵巢具有类似促性腺激素样作用，因此IR在PCOS发病机制以及心血管疾病和代谢异常中起到重要的作用[10]。胰岛素水平的异常升高，刺激卵巢分泌过多的雄激素，从而抑制FSH诱导的芳香化酶活性及颗粒细胞LH受体生成，引起FSH-颗粒细胞轴的功能低下，卵泡缺乏FSH的刺激，不能发育成熟，导致大量窦卵泡积聚，形成特有的多囊卵巢的形态[11]。李晓林等[12]选择PCOS胰岛素抵抗患者及输卵管性不孕患者各30例分为研究组及对照组，结果发现研究组小卵泡液和血清的胰岛素样生长因子-I（IGF-I）高于对照组，研究组小卵泡液IGF-I与雄激素、雌二醇（E2）及卵巢体积（OV）、卵巢总面积（TA）、卵泡数（FN）、空腹胰岛素（FI）和口服葡萄糖后2 h胰岛素呈正相关，说明PCOS患者的外周胰岛素抵抗可能通过影响卵巢局部IGF-I系统，刺激卵巢组织产生大量雄激素，导致排卵障碍。

3 中医治疗PCOS

肾藏精，主生殖。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”精，是生命本源，是脏腑形体官窍功能活动的物质基础，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。肾精是以先天之精为基础，加之部分后天之精的充养而化成。肾藏精，精化气。肾主生殖，是肾精及其所化肾气的生理作用。人体生殖器官的发育，性机能的成熟与维持，以及生殖能力等，都与肾精及肾气的盛衰密切相关。

蔡竞等[13]基于卵泡发育障碍性病症以肾虚为本，因虚致瘀，虚实错杂、本虚标实的病机特点，以补肾活血的新加归肾丸治疗，补泻兼施，标本同治，使肾精充足，任通冲盛，胞宫温蕴，卵熟即泌。黄莉等[14]通过临床研究证实，中药补肾方能有效改善肾虚血瘀型PCOS患者的临床症状，恢复月经周期，调整内分泌环境，降低LH及雄激素水平，改善高雄激素血症，改善卵巢条件，缩小卵巢体积，减少间质面积，恢复卵巢功能。杨艳等[15]建立PCOS大鼠不孕模型，光镜下连续观察阴道脱落细胞涂片1个性周期，并运用免疫组化和显微形态学等技术，对正常组、模型组、中药组、西药组SD雌性大鼠卵巢细胞IGF-2基因表达水平进行检测，发现中药补肾活络方能诱导PCOS大鼠的动情周期，增加PCOS大鼠排卵率。王南苏[16]研究桂枝茯苓胶囊可较大幅度的降低血清雄激素水平，其机制是该方可能作用于卵泡膜细胞（TC）和颗粒细胞（GC），改善卵泡微环境，调整雄激素的合成及分泌，可能通过纠正IR的途径，使雄激素合成减少，降低雄激素水平。冯光荣等[17]把PCOS患者的月经周期分为4个阶段分别论治：经净后至排卵期前，补肾活血养阴、稍佐补阳；排卵期前后，疏肝理气、活血通络；排卵后至经行前，补阳疏肝、理气调经；经期采用活血化瘀、引血下行之法。钟晓玲等[18]将160例PCOS患者随机分为中医辨证分型组及克罗米芬组，前者再分为肾虚型、肾虚挟痰瘀型、肾虚兼肝经郁热型，分别予以补肾法、补肾活血化痰法、补肾疏肝清热法对症治疗6个月，结果发现中医辨证分型治疗组在LH、FSH、LH/FSH、雄激素、卵巢体积、临床妊娠率、月经情况改善方面显著优于克罗米芬组。

4 中西医治疗PCOS

研究表明IVF周期中PCOS患者妊娠率低的主要原因是由于患者内分泌失调，高雄激素对卵子质量以及子宫内膜的不良影响，而致卵子不成熟或受精率降低、胚胎着床率降低[19]。近年来，通过将传统中医应用于现代治疗中，使得PCOS患者IVF-ET中低受精率、低妊娠率的情况得到显著改善。

由于超促排卵中，卵巢动脉血主要供给募集后卵泡的持续发育，绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日的卵巢动脉血流可很好地反映该周期中受精合子的发育潜能[20]。张宁等[21]将60例行IVF的PCOS患者随机分为补肾活血中药组和对照组，每组各30例。结果发现补肾活血中药组卵泡膜血流脐带血流阻力（RI）、动脉搏动指数（PI）均显著降低，受精率、卵裂率、优质胚胎率及临床妊娠率均显著提高。提示补肾活血中药可明显改善取卵前卵泡血供，可能是其提高卵细胞质量的机制之一。

李静等[22]取关元、三阴交、中极、子宫穴，通过电针干预行IVF的PCOS患者。三阴交主阴血，关元为任脉要穴，膀胧经的募穴，八脉中任脉起于中极之下，专治妇人断续。三阴交、关元、中极均与肝、脾、肾三经相交会，取肝、脾、肾三经之血以为用，子宫穴是经外奇穴，专治妇人无子嗣。诸穴相配伍，运用不同的补泻手法共奏补肾活血，调理冲任之效。结果发现接受电针治疗的PCOS患者肾虚症状明显改善，同时受精率、卵裂率、优质胚胎率均高于对照组，说明电针治疗可从整体上调节机体内分泌和卵巢微环境，从而取得较好的临床效果。针灸对于接受IVF的肾虚型PCOS患者疗效确切，但其对下丘脑—垂体—卵巢轴和子宫的作用机制有待于更深入的研究。

现代医学研究证实补肾活血、化痰祛湿中药可以降低雄激素水平，可使颗粒细胞层增厚，卵泡膜细胞层变薄，血清雄激素、LH水平明显下降，并下调卵巢组织胰岛素样生长因子-1的表达等，从而改善排卵[23]。李海仙等[24]将接受IVF治疗的PCOS患者随机分为中药组和对照组。前者在使用Gn促排卵的同时加服补肾活血、化痰祛湿功效的二至导痰方，二至丸中女贞子、旱莲草滋肾益精，仙灵脾、半夏、苍术、陈皮共奏温肾化痰之效，当归、红花活血通络。后者常规长方案超促排卵后取卵，移植。结果发现对照组Gn总量高于中药组，中药组受精率及妊娠率高于对照组。

目前普遍认为IVF周期中PCOS患者卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率较高，这不仅影响治疗结局，严重者可能危及生命健康。OHSS的基本病机是脾肾两虚，主要病机是脾肾两虚兼水湿内停，总属本虚标实，故治疗应以补肾健脾、利水渗湿为法[25]。何晓霞等[26]通过针刺足三里、中脘和内关等疏通胃气，导滞止痛，针刺建里、地机等治疗水肿，针刺气海、血海、三阴交等调理气血、养血活血，结果显示针刺治疗组OHSS的发生率显著低于对照组，且两组妊娠率和流产率无差异。卢亦彬等[27]运用中医学治未病理念，在促排卵5～7 d开始至取卵后3 d即予温阳行气、健脾利水的五苓散合五皮饮加味进行干预，对早发型、晚发型OHSS均起到较好的防治效果。

综上所述，近代中医学者在临床实践过程中总结出，肾气不足、肾精亏虚是该病的根本病机，痰瘀互结、肝郁脾虚是其重要病机[28-32]。故在治疗中多以补肾、活血、祛瘀、化湿、疏肝、解郁为法。PCOS发病机制可能与内分泌功能紊乱，丘脑下部垂体平衡失调，使促性腺激素释放激素的分泌失去周期性，以致垂体分泌的Gn比例失调，造成卵泡成熟障碍。近年来，许多研究报道了中医药能有效提高PCOS患者卵母细胞质量，治疗排卵障碍，改善妊娠结局的作用。针对PCOS患者接受IVF治疗中卵细胞质量差，受精率、卵裂率低，易发生OHSS等情况，中医、针刺也能进行有效干预，获得显著疗效。随着现代实验和检测技术的发展，有关中医治疗的相关作用机制的研究将更加深入透彻，这将为如何提高PCOS患者卵细胞质量和IVF-ET的临床妊娠率提供有力的依据和指导。

[1] Weghofer A,Munnc S,Chen S,et al.Lack of association between polycystic ovary syndrome and embryonic aneuploidy[J].Fertil Steril,2007,88(4):900-905.

[2] 周 晴，陆建英.辨证分析多囊卵巢综合症[J].中医临床研究，2009,1（3）：125-126.

[3]王兴娟，曾晓玲，刘 颖，等.多囊卵巢综合征不同中医证型与内分泌代谢的相关性探索[J].中国中西医结合杂志,2011,31(8): 1085-1089.

[4]沈喜萍.多囊卵巢综合征发病的相关因素及中医证候分布研究[D].北京:北京中医药大学,2011.

[5] Heijnen EM,Eijkemans MJ,Hughes EG,et al.A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovaiy syndrome[J].Human Reproduction Update,2006,12(1):13-21.

[6] Moschos S,Chan dL,Manzoros CS,et al.Leptin and reproduction:a review[J].Fertil Steril,2002,77(3):343.

[7]吕利群.多囊卵巢综合征患者卵泡液瘦素水平变化及对卵细胞受精率、卵裂率的影响[J].中国妇幼保健，2008，23(12)：1712-1713.

[8]刘 义，尹 婕.卵巢黄素化颗粒细胞瘦素信号转导分子STAT3磷酸化在多囊卵巢综合征发病中的作用[J].生殖与避孕，2007, 27(11)：691-694.

[9]金华良，王兴娟.胰岛素、瘦素、雄激素与多囊卵巢综合征发病机制研究进展[J].复旦学报（医学版），2010,37（2）：236-240.

[10]Badawy A,Elnashar A.Treatment options for polycystic ovary syndrome[J].Int J Womens Health,2011,3:25-35.

[11]邓梅先.胰岛素抵抗与多囊卵巢综合征[J].长江大学学报(自然科学版)，2011，8（11）:181-183.

[12]李晓林，马慧敏，张丽丽，等.多囊卵巢综合征胰岛素抵抗与卵巢局部IGF-I系统的相关性研究[J].中国妇产科临床杂志，2010，11（5）：331-333.

[13]蔡 竞，吴克明.补肾活血法治疗卵泡发育障碍性病症[J].长春中医药大学学报，2012,28(6):1050-1051.

[14]黄 莉，平俞佳.中药补肾方治疗多囊卵巢综合症的临床疗效观察[C].第十次全国中医妇科学术大会论文集,2010:210-211, 214.

[15]杨 艳，王 萍.补肾活络方对PCOS大鼠促排卵及卵巢IGF-2表达影响的研究[J].湖南中医杂志，2012,28(3):153-155.

[16]王南苏.桂枝茯苓丸对多囊卵巢综合征大鼠胰岛素抵抗及脂联素的影响[J].新中医，2012，44(1)：116-117.

[17]冯光荣，尤昭玲，周艳艳.循时用药治疗多囊卵巢综合征[J].中医研究，2009，22(1):46-48.

[18]钟晓玲，曹大农，林慰欣，等.中医辨证治疗多囊卵巢综合征82例临床研究[J].新中医，2008,40(11):58-59.

[19]Plachot M,Belaisch Apart J,Mayenga JM,et al.Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome[J].Gynecol Obstet Fertil,2003, 31(4)：350-354.

[20]杨贵忠，王 颖，冯秀亮，等.卵巢基质动脉血流与优质胚胎关系[J].陕西医学杂志，2010,39(6):656-658.

[21]张 宁.补肾活血法对IVF周期PCOS患者卵泡膜血流的影响[J].现代中西医结合杂志,2011,20（29）:3641-3643.

[22]李 静.电针治疗对肾虚型PCOS患者IVF-ET妊娠结局的影响[J].中国性科学,2009,18（7）:28-30.

[23]童星丽，谈 勇.PCOS卵巢源性高雄激素血症机理及中医药干预的研究进展[J].南京中医药大学学报,2013，29（5）：493-496.

[24]李海仙，马文敏，高修安，等.中药对PCOS患者行体外受精—胚胎移植助孕的影响[J].中医药学报,2011,39（6）：77-79.

[25]赵彦鹏，葛明晓，张金玉，等.体外受精—胚胎移植过程中卵巢过度刺激综合征的中医证型临床分析[J].中国中医急症，2011， 20（3）:383-384.

[26]何晓霞，张学红，魏清琳.初步探讨针刺治疗对卵巢过度刺激综合征(OHSS）的影响[J].生殖与避孕,2011,31(12):817-821.

[27]卢亦彬，林 佳，赵军招.温阳健脾中药干预体外受精—胚胎移植周期卵巢过度刺激综合征的临床研究[J].浙江中医药大学学报，2013，37（10）：1171-1176.

[28]徐 芳,刘 扬,郝松莉,等.补肾化痰方治疗多囊卵巢综合征的最佳配伍比例研究[J].天津中医药,2014,31(1):47-50.

[29]苏 健,李亚敏,田李军,等.补肾化痰通络法加针刺治疗肥胖型多囊卵巢综合征的临床研究[J].天津中医药,2013,30(5):274-276.

[30]吴林玲.痰湿体质与肥胖型多囊卵巢综合征相关性探讨[J].天津中医药,2011,28(1):46-47.

[31]刘宇新,侯丽辉,吴效科.多囊卵巢综合征中医病因病机[J].天津中医药,2009,26(2):123-124.

[32]洪雅冰.小议痰湿型多囊卵巢综合征的治疗[J].天津中医药大学学报,2013,32(3):181-182.

R711.75

A

1672-1519（2014）10-0634-04

2014-04-17）

（本文编辑：滕晓东，高 杉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.10.16

国家自然科学基金资助项目（81273790）。

李 园（1989-），女，2008级七年制研究生，研究方向为中医药在辅助生殖医学中的研究与应用。

连 方，E-mail：f_lian@163.com。