13例心脏手术后合并急性肾损伤患者行血液滤过治疗的护理

张 芳 傅胜惠

（天津医科大学总医院，天津300052）

13例心脏手术后合并急性肾损伤患者行血液滤过治疗的护理

张 芳 傅胜惠

（天津医科大学总医院，天津300052）

持续静脉静脉血液滤过；心脏术后；急性肾损伤，护理

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是对急性肾功能不全和急性肾衰竭概念的替代与扩展，是一组临床常见的原发性或继发性肾功能受损，是指由导致肾脏功能或结构变化的损伤引起的肾功能突然(48 h内)下降，表现为血肌酐(Scr)绝对值增加≥26.4μmol/L，或者增加≥50%，或者尿量＜0.5mL/kg·h，持续超过6 h。近年来，随着危重症及复杂心脏手术的广泛开展，心脏术后AKI发生率也有增加，西方报道发病率为25%以上，其病死率高达50%以上[1]。持续静脉静脉血液滤过（CVVH）是目前治疗心脏术后AKI的有效手段，能有效降低病死率。我科于2010年以来对13例危重心血管术后患者合并AKI的患者，成功进行床旁持续性静脉一静脉血液滤过(continuous veno-veno hemofiltation,CVVH)抢救，取得良好的效果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我科于2010年1月至2013年6月共治疗心脏术后AKI患者13例，男11例，女2例，年龄61～73岁。7例为瓣膜替换手术，4例为大血管置换手术，2例为冠脉搭桥手术。术前心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。术前肾功能均正常。

术中体外循环采用中低温非搏动血流灌注。全部使用膜式氧合器，转流时间108～212min（平均125min），主动脉阻断73～130m in（平均82 min）。急性肾衰均发生于术后24 h。使用速尿5～10mg/kg，但每小时尿量均小于0.5ml/kg。其中少尿型9例，无尿型4例。尿素氮（BUN）值为41.2～59.6mmol/L，肌酐（Cr）值为193～728μmol/L。出现高血钾者8例，最高者达7.2 mmol/L。急性肾损伤诊断标准参照ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)提出的RIFLE标准[2]，术前测定血肌酐(SCr)值视为AKI前的基线肌酐。

1.2 治疗过程13例患者均采用经皮穿刺股静脉留置单针双腔导管建立CVVH通路。全部使用无肝素或低分子肝素抗凝。

13例患者前稀释方法输入置换液，CVVH血流量200～250mL／min。置换液流量2 500～3 000mL／h，治疗时间12～18 h/d，平均治疗时间约13±2天。监测患者心率（HR），平均动脉压（MAP）。每2～4 h检查患者血气、电解质；及时纠正水、电解质、酸碱平衡，根据需要输血、补充白蛋白。治疗期间每天测定血常规，肝肾功能和凝血功能。

1.3 治疗结果CVVH对水的清除效果显著，能迅速纠正急性肺水肿、心衰症状，每日脱水量1 800～4 200mL（平均2 800mL），CVP由13～27 cmH20降至11～16 cmH20。13例患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱均在24～48 h内纠正。治疗5～7天（平均5.6天）后Cr、BUN降至正常。微循环障碍、组织缺血缺氧有所改善。心率，血压趋于平稳，升压药的用量明显减少。

治疗转归：治愈9例，死亡4例。其中二次开胸止血后多脏器功能衰竭死亡1例（冠脉搭桥术后患者），另3例患者（2例为大血管置换手术，1例为瓣膜替换手术）需用大剂量多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素等维持血压。最后因多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)死亡。

2 护理

2.1 血滤前的护理多与患者及家属沟通，做好解释工作和心理护理，取得患者积极配合；本组患者早期均使用呼吸机，无法直接进行语言交流，我们采取书写形式和通过手势等形体语言进行沟通，多次细心地对患者询问，给予安慰和心理护理。采用生理盐水，预冲血滤管路及滤器过程中速度要慢，必要时反复震摇，严防气泡滞留管壁，尤其是滤器内不得有气泡，以免影响滤器效果；预冲血滤管路，滤器及CVVH全程均要注意无菌操作，避免交叉感染。

2.2 血滤过程中的护理心脏术后危重患者血流动力学不稳定，CVVH过程中应采取适宜的体位使超滤血流量尽可能大。早期多采用大剂量镇静剂，减轻患者不必要的氧耗。在此过程中，须防止患者躁动，造成导管贴壁、打折、脱落，影响CVVH运转，危及生命。

CVVH有效运转需要使用抗凝剂来防止血滤器和血液管路凝血，心血管术后患者，过度抗凝会带来手术创面广泛渗血。尤其是大血管手术后早期，手术创面渗血严重，表现为引流管引流量大。因此，正确掌握抗凝剂用量十分关键。我们常规检测凝血功能，激活全血凝固时间（ACT）及活化部分凝血活酶时间(APTT)值，并依据这些凝血指标和患者的病情制定相应的抗凝策略。对于术后早期患者，如果引流量大，且ACT较高，血小板术中破坏严重的患者，可先不给抗凝，待情况好转后再给予低分子肝素抗凝。本组13例患者有3例患者头6个小时未给予任何抗凝剂，CVVH管道也无凝血现象发生。剩余患者按静脉推注0.4mL低分子肝素钙（速碧林）q12h，并定时测APTT，使APTT保持在正常值的1.5倍即可，尽量避免过度抗凝。本组无1例出现凝血现象,也无冠脉桥血管堵塞发生。

在透析过程中，护士要密切观察CVVH的全过程，使用多功能监测仪持续监测BP,HR，SPO2等指标，定时监测CVP，并做好整个过程中护理记录，发现变化及时通知医生做好急救处理。本组患者均为心脏大血管术后，血流动力学不稳定，尤其是CVVH治疗早期，大多患者血压偏低且不稳定的患者，采用逐渐增加血流量方式上机，如果血压偏低，可适当加快输液速度或从补液通路给予胶体溶液，通过微泵调节血管活性药物速度。同时密切观察血压变化，待血压平稳正常后可逐渐增加血流量至预定值。

血滤开始后，定时（2～4 h）、检查电解质、血气变化，必须及时处理电解质及酸碱异常。并根据化验数值调整置换液成分浓度，避免发生并发症。心血管术后患者必须准确计算每小时出入量，对维持心脏前后负荷，动脉血压及组织灌注有重要意义。本组13例患者多为少尿或无尿状态，每天的出、入量可以依据生理及病理状况需要做出精确计算。补液速度根据患者中心静脉压、血压进行调节，每小时超滤量依据计算出来的总出量在CVVH治疗过程中尽量保证均衡。这样能减少循环波动。在此过程中，也需要及时与医师沟通，根据病情变化加以适当调整超滤量。

2.3 并发症的观察及预防

2.3.1 凝血常见原因有抗凝剂用量过小或高凝状态患者、体外循环血液温度过低。常规使用保温毯给CVVH治疗患者保温，维持正常体温。当滤器在使用一定时间后，出现滤过效果不佳时，表现为滤出液减少或肾功能指标增高，应及时更换滤器，以确保CVVH的滤过效果。

2.3.2 出血心脏大血管术后常见有出血倾向，主要原因为术中体外循环中抗凝剂的应用，凝血因子破坏过多有关。表现为穿刺点及伤口持续渗血，CVVH治疗过程中加用抗凝剂可使出血危险明显增加。因此，加强观察患者各种引流液、大便颜色及伤口渗血等情况，结合患者凝血功能变化，及时调整抗凝剂的用量或补充凝血因子。本组患者均采用间断小剂量给予低分子肝素抗凝，1例患者因出血多二次开胸止血，证实为吻合口出血。剩余病例未发生大出血并发症。

2.3.3 感染本组13例患者均为60岁以上，手术创伤大，患者术后呼吸机辅助呼吸，免疫功能低下，感染危险大。管路滤器的连接，测压管与压力传感器、气管插管、胸管、尿管等均是细菌入侵的部位，置换液的不断更换，也是引起感染的重要途径。因此需严格无菌操作，保持穿刺点消毒，清洁、干燥，定时更换敷料。尽量避免不必要的开放导管，置管处应每天常规换药以预防局部及血行感染。若为手工配制置换液，随配随用，减少医源性感染。同时按医嘱术后常规应用抗生素治疗。本组病例行CVVH治疗中虽有4例血液培养出金黄色葡萄球菌，胞曼不动杆菌等。分析原因均为肺感染，与CVVH无关。

3 小结

CVVH能够连续、缓慢、等渗的减轻顽固性心力衰竭患者过多的液体负荷,同时尚可清除体内炎症因子、心肌抑制因子,降低神经内分泌因子及血浆肾素活性[3]，从而增加左室射血分数及心输出量,改善心功能。

CVVH因其独特的优势成为抢救心脏病危重患者的行之有效的方法[4]。护理人员的专业技术水平和精细的护理至关重要。熟练掌握CVVH技术，严格执行无菌操作规程,细致、认真的观察和护理，高度重视并很好的掌握了对凝血各项指标的判断、观察和及时的处理，正确判断各种报警并及时解除。保证CVVH治疗顺利进行。

〔1〕刘文虎.血液净化治疗急性肾损伤的新认识[J].中华肾病研究电子杂志, 2013,2(3)∶129-133.

〔2〕Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al.Acute renal failure-definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs：the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Crit Care，2004，8(4)：204-212.

〔3〕黄洁平，邓行江，何建发，等.连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭和清除炎症介质临床研究[J].中国血液净化，2011，10（4）：201-203.

〔4〕Brown JR，Ktamer RS，Coca SG，et a1.Duration of acute kidneyinjury impacts long-term survival after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，2010，31 (9)：1142-1148.

（2014-02-24收稿，2014-06-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.025

1006-9143（2014）06-0515-02

张芳（1982-），女，护师，本科