婴幼儿胆道闭锁Kasai手术护理配合体会

郎荣蓉 张 艳

（天津市儿童医院，天津300074）

婴幼儿胆道闭锁Kasai手术护理配合体会

郎荣蓉 张 艳

（天津市儿童医院，天津300074）

总结168例胆道闭锁患儿Kasai手术护理配合：巡回护士术前访视，围手术期的安全核查，对患儿家长进行心理疏导；手术间温度和湿度的调试，接送患儿应用保温转运箱；术中可能用到的液体进行加温处理，特殊手术物品提前与医生进行沟通准备；手术过程中患儿的体温管理，体位管理、密切观察生命体征；肝门纤维斑块切除时，止血物品的准备，1∶10 000的盐酸肾上腺素盐水的配置，洗手护士物品准备，手术器械台的管理，手术关键环节的配合等等。依此制定相应的手术护理配合方案并实施，以保证手术的安全顺利完成。

胆道闭锁；Kasai手术；护理配合

胆道闭锁（Biliary Atresia,BA）是小儿外科最严重的消化系统疾病之一，以肝内、外胆管进行性炎症和纤维性梗阻为特征，从而导致肝内胆汁淤积以及进行性的肝纤维化和肝硬化发生[1]。胆道闭锁的发病率约为1/8 000～10 000，且有逐年增长的趋势。自从1959年日本小儿外科医生Kasai采用肝门纤维斑块切除，肝门-空肠Roux-en-Y吻合手术用于治疗胆道闭锁以来，5年自体肝生存情况已有较大改善[2]。但仍有诸多因素影响胆道闭锁术后的生存情况，其中包括患儿手术年龄，肝胆系统先天性发育因素，手术过程的顺利程度，术后胆管炎发生的严重程度等。其中手术配合和围手术期患儿护理同样是关系到手术成败和患儿是否顺利恢复的重要环节。我院自2007年开展胆道闭锁Kasai手术，已成功配合医生完成胆道闭锁Kasai手术168例，取得满意效果，现将手术护理配合要点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2007年9月至2012年12月在天津市儿童医院诊治的胆道闭锁同时行Kasai手术的患儿168例，其中男109例，女59例。出生：25～125天，平均（74.27±18.20）天。其中I型胆道闭锁（胆总管闭锁）5例；II型胆道闭锁（肝总管闭锁）4例；III型胆道闭锁（肝门部闭锁）159例。本组患儿均有黄疸延迟消退的病史，初始症状有皮肤、巩膜黄染及大便颜色改变等特点，部分患儿生后大便颜色是浅黄色或深绿色，之后逐渐变为白色。入院后B超检查证实有胆囊发育不良和胆囊缺如162例，准确探及肝门纤维斑块42例。血肝功能检查显示胆道梗阻性黄疸，其总胆红素和直接胆红素增高，γ-谷氨酰胺转肽酶增高明显。

1.2 手术方法本组患儿均采用气管插管全身麻醉，动脉血压监测，中心静脉置管；先应用腹腔镜进行胆道探查及胆道造影检查，证实为胆道闭锁后，统一转为开腹Kasai手术。开腹手术采用右侧肋缘下切口，进腹后，切除胆囊及胆总管的纤维条索，同时行肝门纤维斑块切除术，见有胆汁流出后，行肝门-空肠Roux-en-Y吻合术，右下腹留置引流管，清点器械无误，逐层关腹。

1.3 效果本组病例手术过程顺利，术后恢复良好，无围术期死亡病例。术后患儿在门诊随访，随访内容包括体格检查，身高，生长发育情况，B-超检查肝脏情况，肝功能检查。本组9例患儿术后1年左右行肝移植手术，失访22例，其余137例患儿密切跟踪随访6个月、1年、2年、5年，其自体肝生存率分别为83.9%、50.6%、21.4%、18.9%。

2 护理配合

2.1 术前护理术前1日做好访视工作，指导家属进行皮肤清洁、更换病号服、禁食禁水时间等；同时对患者的身份及手术部位、手术方式进行核查；向患儿家长由浅及深的逐步进行心理疏导，避免出现恐惧、紧张、烦躁、悲观绝望等心理问题，做好术前沟通。与手术医生协商术中可能用到的特殊物品并准备齐全。

手术开始前调节手术间的温度25℃和相对湿度40%～60%，检查仪器设备、吸引器完好，麻醉及手术用物准备齐全。预先将接触患儿皮肤或体腔内的液体在保温箱中加温至37℃，避免术前消毒备皮，腹腔冲洗时引起患儿体温波动而影响患儿术后的恢复。准备加温毯和保温薄膜，配备腹部手术包，以及特殊手术器械，包括解剖肝门纤维斑块的弯头组织剪，无损伤镊子和细小直角钳等，预先配制好1∶10 000的盐酸肾上腺素盐水用于纤维斑块切除后局部创面止血。接送患儿应用保温转运箱。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 患儿体位管理本组患儿均取仰卧位，背部置一棉枕垫高右侧季肋部，妥善固定肢体，背部、臀部及下肢受压部位放置防压贴，避免手术时间长引起局部皮肤出现压疮[3]。为了稳定气管插管的位置，头颈下垫“C”形凝胶头垫保持体位。提前放置好胆道造影片盒，避免术中搬动患儿，影响体位。整理好各种管线，避免手术过程中因管线脱落影响手术操作。每间隔30min观察受压部位，检查防压贴有无移位、拖出。胆-肠吻合手术以后，背部棉枕撤出，撤出棉枕时应注意保护各种管线。

2.2.1.2 患儿体温管理手术过程中随时注意室内的温度，室温调节在24～26℃，相对湿度40%～60%。使用加温毯，并进行预热处理，同时应用保温膜覆盖患儿身体大部分，防止温度下降过快而影响术后恢复。用37℃的皮肤消毒液备皮，冲洗腹腔时选用20 m l注射器去掉针头抽吸37℃的腹腔冲洗液，用于湿润肠管和手术过程中的冲洗，同时用带收纳冲洗液的手术薄膜保护切口周围，避免潮湿而降低患儿的体温。

2.2.1.3 加强术中观察术中加强动态管理，随时观察患儿的生命体征；各种动、静脉通路；提供台上所需物品，调节仪器；联系快速病理学检查等。

2.2.2 洗手护士配合

2.2.2.1 手术用物的准备和管理胆道闭锁手术有胆道造影和Kasai手术两个步骤，因此涉及到的物品较多。尤其是近年来采用腹腔镜胆道造影检查，更增加手术物品的管理难度。洗手护士先准备腹腔镜手术包，进行胆道探查和胆道造影检查，证实是胆道闭锁后，改成开腹手术器械。铺置大、小两个无菌台，普通开腹手术器械，使用频率高，摆放在易拿取位置；另外一个无菌台，摆放手术特殊器械。两台靠紧无缝隙，常用物品、器械放在大无菌台，其他放在小无菌台并用治疗单覆盖。这样既便于器械护士操作，又能避免物品、器械长时间暴露于空气中产生污染。与巡回护士共同核对术中所用器械、缝针、纱布等，于手术开始前、关闭切口前、后及缝合皮肤后均需认真清点，仔细登记，术中增减物品及时记录，以免将物品遗留在腹腔内，造成差错。腹部消毒后，常规铺巾，覆盖手术薄膜，电刀、吸引器妥善固定。

2.2.2.2 胆道造影的手术配合腹腔镜手术时采用脐部及右下腹切口，分别放置镜管和操作钳，直视下置入造影管，洗手护士注意妥善固定管路，注射造影剂后，床旁拍X光片证实胆道闭锁后，转为开腹手术。巡回护士在拍片前，C臂机器加无菌防护罩，拍片时用铅围领遮挡患儿颈部，保护甲状腺，拍片后撤出X光片盒。本组101例患儿成功完成术中胆道造影检查，67例患儿由于胆囊发育差，呈现纤维条索改变，肝外胆道完全闭锁，因此无法进行胆囊插管完成术中造影检查，只能依靠术中所见以及术中冰冻切片病理检查来明确胆道闭锁诊断。

2.2.2.3 肝门解剖和纤维斑块切除后止血的配合本组有明确纤维斑块93例（55.3%），纤维斑块不明显75例（44.7%）；从手术解剖的角度考虑，存在纤维斑块，其胆汁引流的可能性较大，而且术中完整切除纤维斑块，出血相对较少；没有明显纤维斑块，术中解剖存在盲目性，容易造成出血，因此手术配合更应将止血器械及物品准备妥当，以方便及时使用。目前认为肝门纤维斑块的解剖和切除是决定Kasai手术成功的关键一步，因此这个阶段的手术配合相当重要[4]。肝门解剖和纤维斑块切除时，注意保护伤口和拉钩位置，压迫肠管会引起缺血。为避免术中肠管暴露时间较长，水分丢失过多，使用生理盐水湿润的大纱垫保护切口和肠管；手术过程中应用温盐水不断湿润纱布。肝门纤维斑块切除时，根据医生需要递送弯头剪刀剪除纤维斑块；使用小块纱布填塞肝门部位，进行压迫止血。由于胆道闭锁肝门部位解剖后，不可以用电刀止血，以免损伤毛细胆管，多采用压迫止血。将预先配制好的1∶10 000的盐酸肾上腺素盐水滴在纱布上，放置于肝门纤维斑块切除部位，用于止血。10min后取出纱布，观察止血效果，有17例病人出现止血效果不佳而使用止血纱布进行压迫止血后，效果良好。

2.2.2.4 肝门空肠吻合的手术配合切除肝门纤维斑块后，确定有胆汁流出，然后行肝门空肠吻合手术。将准备好的肠钳递到医生手中，进行肠管管腔阻断，距离屈氏韧带20 cm处横断空肠，准备碘伏纱球消毒肠腔，远端用3-0丝线关闭肠腔；并经横结肠下方提到肝门处，行肝门-空肠端侧吻合手术；吻合手术时，后壁用5-0 PDS可吸收缝线于门静脉下方进行端侧吻合术，为了避免胆瘘，采用连续缝合；而前壁吻合则应用间断缝合。距离肝门空肠吻合30 cm处，胆汁输出攀与近端空肠行端侧吻合术，使用5-0 PDS可吸收缝线进行肠管吻合；同时做矩形瓣防返流。3-0丝线关闭系膜裂孔。进行这部分吻合时，需时间较长，为保证暴露的肠管湿润，使用37℃的温盐水纱布垫保持肠管的湿度和温度，避免水分丢失过多而影响患儿术后恢复。

2.2.2.5 引流管放置及关腹前手术配合将纱布垫置于37℃的生理盐水中，洗手护士拧干后递给医生，应用长镊子进行腹腔内积血，积液的清洁，不要用水冲洗，避免发生污染物扩散及遗留盆腔积液。将15号硅胶引流管剪成2～3个侧孔，于下腹部戳窗，并将引流管放置于肝门－空肠吻合处，避免术后由于胆瘘的发生而产生局部积液。

3 体会

婴幼儿，尤其是新生儿对于疾病程度、麻醉以及手术过程的应激反应与成人有较大区别。在处理过程中，不应以成人的标准来对待，而要关注其特殊性。胆道闭锁患儿在接受Kasai手术时，年龄多数在出生后1-3个月内，因体表面积相对较大，皮下脂肪相对较少，体温调节功能较差，如不加强体温管理，易造成低体温[5]，影响胆道闭锁患儿术后恢复。因此手术转运和手术过程中，保暖、液体加温措施非常必要。由于手术过程复杂，巡回、洗手护士的密切配合，术前用物的完善准备，尤其是肝门纤维斑块切除时，更应预先备好止血物品，便于术中止血，配合手术顺利完成。手术器械的管理，安全核查制度、物品清点制度的落实，是手术顺利进行和手术过程安全性的重要保障。

〔1〕Hartley JL,DavenportM,Kelly DA.Biliary atresia[J].Lancet，2009，374(11)∶1704–1713.

〔2〕Alonso EM.Growth and developmental considerations in pediatric liver transplantation[J].Liver Transpl，2008,14(4)∶585–591.

〔3〕石梅春，李莉，张丽芬．手术中压疮危险因素及相关护理[J]．中国医药指南，2009,7(11)：283.

〔4〕Nakamura H,Koga H,Wada M,et al.Reapp raising the portoenterostomy procedure according to sound physiologic/anatom ic princip les enhances postoperative jaundice clearance in biliary atresia[J].Pediatr Surg Int, 2012,28(2)∶205–209.

〔5〕张春玲，郎荣蓉.新生儿术中的保温护理[J].天津护理，2011，19（3）：183-184.

（2013-12-27收稿，2014-04-11修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.012

1006-9143（2014）06-0496-02

郎荣蓉（1978-），女，副主任护师，护士长，本科