糖尿病肾病（尿毒症期）合并乳酸酸中毒，高钾血症死亡一例

2014-02-10梁世华孙亚琴

糖尿病新世界 2014年11期

关键词：高钾血症心电监护酸中毒

梁世华孙亚琴

山东省德州联合医院血透科，山东德州 253000

糖尿病肾病（尿毒症期）合并乳酸酸中毒，高钾血症死亡一例

梁世华孙亚琴

山东省德州联合医院血透科，山东德州 253000

目的探讨糖尿病肾病（尿毒症期）合并乳酸酸中毒、高钾血症行血液透析的必要性和临床疗效。方法急症血液透析配合药物对症治疗。结果病人死亡。结论糖尿病肾病（尿毒症期）病人且合并多种基础疾病的老年患者一旦合并乳酸酸中毒或高钾血症其死亡率是相当高的，所以针对此类病人一定要引起高度重视，在积极处理基础疾病的基础上要做到充分透析、对病人进行严格的健康宣教，严格控制血糖，防止电解质紊乱，防止严重透析并发症的发生，减低病人死亡率。

糖尿病肾病（尿毒症期）;乳酸酸中毒;高钾血症;死亡

1 资料和方法

患者男，68岁，因“恶心、腹痛、肢端及口周麻木，精神萎靡一天”入院。查体：体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸24次/分，血压150/70 mmHg；双肺听诊：呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音；心率86次/分，偶发早搏，双下肢中度水肿。血气分析（静脉血）：ph值7.28；钠132 mmol/L；钾6.7 mmol/L；Lac6.8 mmol/L;Hco3-14.6 mmol/L。血常规：wbc5.7×109/L;HGB87 g/L;plT127×109/L。心电图：Q-T间期缩短、T波高尖对称、P波低近消失。入院诊断：①慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血。②高钾血症。③乳酸酸中毒。④2型糖尿病。⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病。⑥陈旧性心梗。

2 结果

病人入院后下病危，即刻行血液透析治疗，以尽快纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。病人顺利上机，透析血流量200 mL/min。患者透析至23 min时，突然出现四肢抽搐、意识丧失，立即保持其呼吸道通畅，防止舌咬伤等措施，症状持续约10 s后自行缓解。即给暂降低血流量至180 mL/min、吸氧、心电监护并加强护理。透析又经过约15 min后病人突然意识丧失，血压测不到，立即给多巴胺20 mg静推升压，又100 mg加入液体静滴维持血压。病人呼吸浅表，报病危，简易呼吸机辅助呼吸；尼可刹米、洛贝林静推兴奋呼吸；10%葡萄糖酸钙10 mL静推。5 min后心电监护示室颤，立即回血下机，同时行胸外心脏按压。肾上腺素1 mg、利多卡因50 mg、可达龙150 mg静推。心电监护仍示室颤，上述药物再次静推并给电除颤2次。心电监护示直线，再次给上述药物静推。阿托品1 mg、纳洛酮0.4 mg静推。抢救约40 min左右，病人仍无自主呼吸，停胸外按压心电监护就示直线。把病人病情与病人家属交代后，病人家属表示理解，并要求放弃抢救。停止一切抢救后心电监护示直线，宣布病人死亡。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。

糖尿病乳酸性酸中毒系不同原因引起血乳酸持续增高和PH减低（＜7.35）的异常生化改变所致的临床综合征，后果严重，死亡率高。

糖尿病并发慢性肾损害的病人，糖化血红蛋白水平增高，造成组织、器官缺氧，引起乳酸生成增加，肾功能障碍又可影响乳酸代谢、转化及排泄及易导致乳酸酸中毒，另外酸中毒又可诱发高钾血症。

此病人为一糖尿病肾病维持性血液透析的病人。糖尿病病史15年、冠心病病史3年、陈旧性心梗病史1年、透析治疗半年。病人入院后考虑到如：葡萄糖、酮体、钠离子、钾离子、HCO3-等小分子物质，能顺利通过透析膜，并从透析液中快速得到补充或被清除，酸中毒，高血钾能很快得到纠正，但此病人病情发展迅速，虽然透析的同时积极给与药物治疗但病情还是急剧恶化，最后病人死亡。从中考虑到平素病人因其自身、家庭及经济原因，平时透析频率低、透析不充分、病情不稳定、基础疾病多、高龄，又因其合并乳酸酸中毒（Lac6.8 mmol/L有报道示：当Lac值在4.5～8.9 mmol/L时，病人的死亡率可达74%），高血钾（血钾6.7 mmol/L）是导致此次发生病情危重的主要原因。

对于糖尿病肾病还未进入血液透析的病人如果一旦发生乳酸性酸中毒或合并高血钾，应首先给与药物治疗：如补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸；补碱5%碳酸氢钠；胰岛素胰岛素加入葡萄糖液静滴，以减少糖类的无氧酵解，利于血乳酸的消除。有条件的医院可以积极配合血液透析治疗，对改善病人病情效果显著，特别是对高钾血症透析治疗是最快最佳的治疗手段。