丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性及血浆二胺氧化酶水平的影响

赵永华，杨开敏，贾秀艳，晁怀宇，刘东海，孟 伟

重型颅脑损伤患者常出现肠黏膜通透性增加，细菌及内毒素移位，肠源性感染的概率增加，导致脓毒血症、多器官功能障碍综合征等，严重影响患者预后[1-3]。因此，保护重型颅脑损伤患者肠黏膜屏障功能越来越受到临床重视。谷氨酰胺是人体必需氨基酸，是应激状态下小肠黏膜细胞惟一的能量来源，是修复受损肠道最重要的营养物质[4]。但谷氨酰胺水溶性较差，且常温下不稳定，临床应用非常困难，而丙氨酰谷氨酰胺的出现克服了谷氨酰胺的缺点，可以直接用于肠外营养，其进入体内后能快速分解为谷氨酰胺和丙氨酸。本研究旨在探讨丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性及血浆二胺氧化酶水平的影响。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值；GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 两组患者观察指标比较

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄>20岁，入院前无感染征象；(2)单纯颅脑损伤，无其他脏器衰竭，3分≤格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分。排除标准：(1)入院前存在其他脏器衰竭；(2)伴有免疫缺陷疾病。

1.2 一般资料 根据以上标准，选取我科2011年9月—2013年4月收治的重型颅脑损伤患者100例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例，两组患者的性别、年龄、GCS评分、致伤原因、损伤类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.3 治疗方法 所有患者入院后给予急诊手术治疗，术后入住重症医学科，给予脱水降颅压、呼吸机辅助通气、抗感染、维持水电解质平衡等综合治疗。在此基础上，对照组患者给予单纯静脉营养，营养液在层流超净台上采用3 L袋混合配置；观察组患者在静脉营养基础上给予丙氨酰谷氨酰胺(欣坤畅，海南灵康制药有限公司)0.4 g·kg-1·d-1，输液泵24 h匀速输注，含氮量为0.7%(g/ml)，计入热氮比中。丙氨酰谷氨酰胺强化方案依据Harris-Ben-dict公式计算出基础能量消耗(BEE)，结合每天8：00患者GCS评分、心率(HR)、伤后天数(DSI)，依据 Clifton公式计算出静息能量代谢率(RME)=152-14×GCS+0.4×HR+7×DSI，静息能量消耗(REE)=BEE×RME×90%[5]。静脉营养采用糖、脂双能源供能，糖脂比例为6∶4～5∶5，热氮比为120～150∶1，适量补充维生素、微量元素，水及电解质。在给予肠外营养的同时使用微量泵泵入胰岛素，以4～6 g葡萄糖加入1 U胰岛素剂量泵入，以减少患者血糖波动，每1～2 h监测1次血糖。

1.4 观察指标 所有患者于治疗第1、5、9天晨起抽取空腹静脉血，参照文献[6-7]中的方法测定尿中乳果糖排泄率；采用分光光度计测定血浆二胺氧化酶水平，严格按照试剂盒说明书操作；观察并记录不良反应情况。

2 结果

2.1 观察指标 两组患者治疗第1天尿中乳果糖排泄率、血浆二胺氧化酶水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者治疗第5、9天尿中乳果糖排泄率、血浆二胺氧化酶水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 不良反应 治疗过程中两组患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

肠黏膜通透性是指肠黏膜上皮容易被某些分子物质以简单扩散的方式通过的特性[8]。机体在遭受严重创伤或烧伤时，全身血量重新分配，外周血量减少10%即可导致胃肠道血流减少40%。应激状态下，胃肠道最早发生缺血，又最晚得到恢复，一旦出现缺血缺氧，肠黏膜屏障功能将受到破坏，导致肠黏膜通透性增加，出现细菌及内毒素易位[9-10]。重型颅脑损伤患者常伴有肠黏膜屏障功能损伤，其可能机制为缺血再灌注损伤、氧化应激反应、炎性递质介导的炎性反应等[11]。机体在应激状态下，体内的谷氨酰胺被大量消耗，而谷氨酰胺减少会导致肠黏膜萎缩、肠壁通透性增加，可导致肠黏膜机械屏障破坏和肠黏膜免疫力下降，肠黏膜通透性增加[12]。

乳果糖/甘露醇(L/M)是简单、有效、非侵入性的检测肠黏膜通透性的方法之一[13]，但重型颅脑损伤患者常使用甘露醇进行脱水降颅压治疗，有可能造成甘露醇在体内不同程度的蓄积。因此，本研究选择尿中乳果糖排泄率作为观察指标[6-7]。本研究结果显示，观察组第5、9天尿中乳果糖排泄率明显低于对照组，而两组第1天尿中乳果糖排泄率间无明显差异，分析其原因可能与观察时间较短有关。提示丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养有助于降低重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性。

二胺氧化酶多存在于哺乳动物小肠黏膜绒毛上层，其他组织或细胞中几乎不存在二胺氧化酶。正常情况下，机体血浆二胺氧化酶水平很低，当肠黏膜受损后，血浆二胺氧化酶水平升高，是反映小肠黏膜结构和功能较理想的指标[14]。本研究结果显示，观察组第5、9天血浆二胺氧化酶水平明显低于对照组，而两组第1天血浆二胺氧化酶水平间无明显差异，分析其原因可能与观察时间较短有关，也不排除样本量较小的缘故。研究结果也同样提示丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养有助于降低重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性。

谷氨酰胺对肠黏膜屏障功能保护作用的机制可能有以下几个方面：(1)谷氨酰胺是应激状态下肠黏膜细胞惟一的能量来源和营养物质，可为肠黏膜细胞提供必需的能量，促进肠黏膜细胞的增殖[15]；(2)谷氨酰胺为产分泌型免疫球蛋白(SIgA)的浆细胞提供能量，可减少肠道细菌对肠黏膜的附着，保护肠道免疫系统[16]；(3)谷氨酰胺能够抑制肠黏膜细胞的过度凋亡，保护肠黏膜上皮形态完整[17]。

综上所述，丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养有助于降低重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性，保护患者肠黏膜屏障功能，减少细菌及内毒素移位。但由于本研究样本量较小，观察时间较短，丙氨酰谷氨酰胺的最佳应用时间、剂量等仍待深入研究。

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