经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗表浅层膀胱癌的疗效和安全性：对比研究

陈 伟

表浅层膀胱癌是常见的泌尿系统肿瘤，其发病率和复发率较高，严重威胁着人类健康[1]。目前，表浅层膀胱癌的治疗以手术为主，同时辅以膀胱内灌注化疗。但临床上治疗表浅层膀胱癌的手术方法较多，且各有优缺点，如何选择更加有效的手术方法已成为临床医生关注的重点[2-3]。经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(HOLRBT)和经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗表浅层膀胱癌的常用手术方法[4-5]，本研究旨在对比这两种手术方法治疗表浅层膀胱癌的疗效和安全性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月—2012年6月在我院进行手术治疗的表浅层膀胱癌患者251例，根据手术方法分为HOLRBT组125例和TURBT组126例，两组患者术前均经影像学、膀胱镜及病理学检查明确诊断，均为移行细胞癌，均无肝、肾、心脏等脏器功能障碍及凝血系统功能障碍或血液疾病史，均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、发病类型、肿瘤直径、移行细胞癌分级、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值

表2 两组患者手术情况比较

1.2 手术方法

1.2.1 HOLRBT组 患者取截石位，行硬膜外麻醉，将膀胱镜操作镜通过尿道置入膀胱，采用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，确定肿瘤位置，然后将钬激光光纤通过膀胱镜操作孔置入膀胱，参数设置：钬激光能量1.0～2.0 J，频率15～20 Hz，功率20～40 W。然后将钬激光光纤接近瘤体，在肿瘤基底附近约1 cm处进行切割，切割到肌肉层时改用推进式切割，并配合水流将肿瘤组织掀起。除切除肿瘤组织外，还要对肿瘤周围2 cm内的正常黏膜组织进行切除。手术结束后采用冲洗器将切除的组织冲出并留置F22三腔气囊导尿管，进行抗感染治疗，术后3～6 d拔除导尿管；术后1周膀胱内灌注吡柔比星，1次/周，50 mg/次，连续治疗8次后改为1次/月，连续治疗24个月。

1.2.2 TURBT组 患者术前采用0.9%氯化钠溶液灌注使膀胱处于半充盈状态，患者取截石位，行硬膜外麻醉，采用F27 Olympus连续灌洗电切镜直视下进入膀胱，观察肿瘤位置、肿瘤大小及需要切除范围等，参数设置：电切功率140 W，电凝功率60 W。术中先切除瘤体，切至肌肉层时对瘤体周围2 cm内的正常黏膜组织进行电凝；术后留置双腔导尿管，术后1周膀胱内灌注吡柔比星，1次/周，50 mg/次，连续治疗8次后改为1次/月，连续治疗24个月。

1.3 观察指标 (1)手术情况：手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间；(2)并发症发生情况；(3)对所有患者随访24个月，比较两组患者累积复发率。

2 结果

2.1 手术情况 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；HOLRBT组患者术中出血量少于TURBT组，膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间短于TURBT组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 并发症发生情况 HOLRBT组出现3例尿道狭窄，经定期扩张治疗后痊愈；2例血钠降低，症状轻微，未处理自行恢复；未见膀胱穿孔和闭孔神经反射；总并发症发生率为4.0%(5/125)。TURBT组出现7例闭孔神经反射，5例血钠降低，4例膀胱穿孔；总并发症发生率为12.7%(16/126)。HOLRBT组总并发症发生率低于TURBT组，差异有统计学意义(χ2=6.193，P<0.05)。

2.3 累积复发率 HOLRBT组2年累积复发率为8.00%(10/125)，TURBT组为16.67%(21/126)，log-rank检验结果显示，两组患者2年累积复发率曲线比较，差异有统计学意义(χ2=5.809，P<0.05，见图1)。

图1 两组患者2年累积复发率的Kaplan-Meier曲线

Figure1 Kaplan-Meier curve of 2-year cumulative recurrence rate in the two groups

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统常见肿瘤，约占全部恶性肿瘤的3.2%，而表浅性膀胱癌则占膀胱癌的70.0%～75.0%[6]。目前，表浅性膀胱癌主要以手术治疗为主，但传统开放性手术创伤大、恢复慢，给患者带来了极大的痛苦，而由于表浅性膀胱癌具有高复发性，反复行开放性手术增加了手术难度[7]。近年来，随着患者对生活质量要求的提高，多种微创手术方法被广泛应用于表浅性膀胱癌的治疗，HOLRBT和TURBT是临床最为常用的手术方法，这两种手术方法不仅可保留患者膀胱功能，而且创伤小、并发症少、术后恢复快，深受临床医生及患者青睐[8-9]，但关于两者治疗表浅性膀胱癌的效果说法不一，因此，本研究对比分析了HOLRBT与TURBT治疗表浅性膀胱癌的疗效和安全性，为临床提供了参考。

本研究结果显示，两组患者手术时间无明显差异，而HOLRBT患者术中出血量少于TURBT组，膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间均短于TURBT组，表明与TURBT相比，HOLRBT治疗表浅性膀胱癌具有一定的优势。但HOLRBT对术者操作水平要求较高，因为术中如果不能将电极气化效应调整为最佳状态，容易导致出血[10]。并发症方面，HOLRBT组患者总并发症发生率低于TURBT组，TURBT组7例患者出现闭孔神经反射，5例出现血钠降低，4例出现膀胱穿孔，总并发症发生率为12.7%。由于TURBT过程中切割电极所带有的高频电流很容易进入膀胱外组织，因而容易造成膀胱穿孔和周围组织损伤；而高频电极混有的低频电流刺激神经可引起闭孔神经反射；手术过程中的不断冲洗则容易造成低钠血症[11]。与TURBT相比，HOLRBT治疗表浅性膀胱癌具有较高的安全性。

表浅性膀胱癌术后极易出现复发，因此尽可能降低患者术后复发率也是临床医生关注的焦点。本研究对两组患者术后随访24个月，观察其复发情况，结果显示，两组患者2年累积复发率曲线有明显差异，HOLRBT组2年累积复发率为8.00%，TURBT组为16.67%，表明HOLRBT有助于降低表浅性膀胱癌术后复发率。HOLRBT过程中不需要直接接触肿瘤组织，减少了癌细胞种植和经淋巴结扩散转移，同时其可有效阻断肿瘤周围淋巴结和血管，从而减少肿瘤细胞的转移机会，降低患者术后复发率[12]。

综上所述，HOLRBT治疗表浅层膀胱癌疗效显著，安全可靠，术后复发率较低，值得临床推广应用。但本研究样本量较少，观察时间较短，HOLRBT与TURBT治疗表浅性膀胱癌的远期疗效仍有待于进一步研究验证。

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