脑创伤患者气管切开后两种人工气道湿化方法效果的对比研究

王青美

气管切开是解决脑创伤患者呼吸困难或窒息的一种技术[1]。神经外科监护室(NICU)内部分脑创伤患者由于误吸、长期卧床、意识障碍等造成严重的肺部感染而致气管切开。气管切开后，改变了呼吸道对吸入气体的加温、加湿功效。因此，气道湿化是人工气道建立的基本保障，是保持呼吸道通畅的必要条件[2]。气道湿化是气管切开后护理中的重要环节，湿化效果直接影响患者临床治疗效果及预后[3]。若湿化不充分易造成痰液干燥结痂，导致呼吸道阻塞，更为感染创造了条件[4]，也会加重脑水肿及颅内高压。人工气道湿化方法包括电热恒温湿化器、气道内间断推注、气道内持续滴注、氧气雾化吸入、温-湿交换过滤器(人工鼻)等方法[5]。我科对脑创伤气管切开患者的护理主要使用氧气雾化吸入和人工鼻两种方法，并对两种人工气道湿化方法的效果进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月—2012年8月在我科行脑创伤气管切开患者75例，其中男43例，女32例；年龄21～75岁，平均(45.9±2.6)岁； 所有患者格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)均<8分(患者处于昏迷状态)。患者在气管切开后按住院号(单双号)分成两组，即氧气雾化吸入组(38例)和人工鼻组(37例)。氧气雾化吸入组和人工鼻组在性别、年龄、病情危重程度(用GCS评分表示，分数越低表示昏迷程度越深)、气管切开时间、痰液量等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

注：*为χ2值；GCS评分=格拉斯哥昏迷评分

表2 两组观察指标的比较〔n(%)〕

1.2 气道湿化方法 (1)氧气雾化吸入组，采用苏州新区伟康医疗器械有限公司生产的一次性氧气雾化装置。使用方法：将氧气雾化器一端连接气管切开口，与气管切开面罩连接，一端用吸氧管道连接氧气，使用灭菌注射用水(灭菌注射用水是一种不含杂质和有机成分的低渗液体，不利于细菌的繁殖，有一定的抑菌作用[6])5～10 ml注入氧气雾化面罩的雾化罐内，调节氧气流量为4～6 L/min，每6 h在雾化罐中注入灭菌注射用水5 ml，或根据医嘱加入雾化吸入药物，在持续吸氧过程中持续雾化吸入。(2)人工鼻组，采用美国伟康公司研制的人工鼻。人工鼻是一个人工接管，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的过滤装置，其模拟鼻的功能，将呼出气中的水气收集并保留下来，并能对细菌有一定的过滤作用。将人工鼻直接套在气管套管口，侧孔与吸氧管连接，氧气流量为4～5 L/min，两组患者在持续吸氧时给予心率、氧饱和度、呼吸和血压监测。

1.3 观察指标

1.3.1 痰液黏稠度 观察患者的气道湿化效果。湿化效果好：痰液稀薄，患者能自行咳出或通过吸痰操作顺利，吸引管内无痰痂吸出，患者安静，呼吸道通畅，无痛苦表情。湿化不足：气道内痰液黏稠，患者咳痰困难，护士吸痰困难，有时能吸出痰痂，患者吸气费力，血氧饱和度<95%。湿化过度：气道内分泌物稀薄,患者咳嗽频繁,气管内痰鸣音明显，吸引痰液可见大量白色稀痰，经常有稀薄痰液从套管口溢出。

1.3.2 痰痂形成 观察患者咳嗽或吸痰时有无痰痂咳出或吸出，或表现为一过性呼吸急促，血氧饱和度下降，烦躁不安。

1.3.3 气道出血 患者咳嗽或吸痰时有血性痰液咳出或吸出。

1.3.4 气管套管堵塞 气管套管内有痰痂形成，患者表现为吸气性呼吸困难，血氧饱和度下降，三凹征明显，极度烦躁。

1.3.5 肺部感染 痰液培养细菌呈阳性。

1.4 护理

1.4.1 适时排痰 适时吸除痰液是保证呼吸道通畅的关键。及时吸除气管套管内的痰液，同时观察痰液的性状、颜色及量，及时调整气道湿化的方式、次数，为及时拔除气管套管提供依据。

1.4.2 加强翻身和叩背 有效的翻身和叩背使患者沉积在细支气管的痰液随着肺部的震动、咳嗽而排出，同时避免了因长期卧床而引起的压疮。

1.4.3 严密的监测 严密监测患者的心率、呼吸、血氧饱和度、血压，如果发现患者血氧饱和度下降、呼吸急促、心率加快等，需立即加强吸痰，防止舌根后坠，必要时需人工气囊辅助通气。

1.4.4 认真执行消毒隔离制度 吸痰时需无菌操作，对使用氧气雾化吸入的患者，气管切开面罩需每天消毒、更换；对使用人工鼻的患者，人工鼻需每天更换，若人工鼻被分泌物污染则需及时更换。

2 结果

两种人工气道湿化方法比较，氧气雾化吸入组的痰痂形成率、气道出血率及湿化不足发生率均低于人工鼻组，差异有统计学意义(P<0.05)；肺部感染率高于人工鼻组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余观察指标发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。人工鼻组中发生气管套管堵塞2例，给予更换气管套管后使用氧气雾化吸入方式湿化；且7例痰痂形成、13例气道出血及6例湿化不足患者也均更换使用氧气雾化吸入进行气道湿化，使用后痰痂形成、气道出血均明显好转，更换气管套管后患者未再发生气管套管堵塞。

3 讨论

脑创伤气管切开后如何做好气道护理一直以来是医务人员所面临的难题。多年来，经过不断的研究与总结，气道护理的质量已有了很大提高，本研究主要使用氧气雾化吸入和人工鼻两种方法。

通过氧气雾化吸入行气道湿化，其作用原理是以氧气为动力，直接将雾化罐中的液体变成小雾滴后随着氧气的吸入进入下呼吸道，必要时可根据患者具体情况，按医嘱加入化痰或消炎药液，以达到预期的效果。其优点为：(1)使气道保持充分湿化，降低痰液的黏稠度，不易形成痰痂，不易造成气道内出血，使痰液明显稀薄，同时改善了患者的状况；(2)使气管内痰液便于咳出，便于引流，使肺部感染率下降；(3)与使用人工鼻相比，价格较便宜，为大多数患者接受。但也存在以下缺点：(1)易形成湿化过度，超过了气管及肺对水分的清除能力，可损害肺泡表面活性物质，使肺的顺应性下降，造成通气及换气功能障碍[7]；容易造成患者咳嗽或呼吸急促，气道内容易形成大量泡沫样分泌物，使患者氧饱和度下降。(2)随着患者体位的改变，湿化液易漏出，影响湿化效果；同时引起颈部皮肤潮湿，易导致颈部湿疹及颈部切口感染。

人工鼻模拟人的解剖湿化系统，具有适度湿化、加温和滤过作用，符合人体的生理特点，其优点为：(1)人工鼻的适度湿化和加温作用，减少了呼吸道的刺激，避免发生刺激性咳嗽，使患者舒适；(2)人工鼻与气道形成一个相对密闭的状态，形成了一道屏障，避免了交叉感染，降低了肺部感染的发生率；(3)人工鼻与气管套管口直接连接，避免了痰液随着患者的咳嗽而喷射，避免了医务人员被痰液污染的危险，避免了院内交叉感染；(4)人工鼻的湿化作用，减轻了对患者呼吸道的刺激，减少了吸痰次数，减轻了护士频繁的气管滴液、更换纱布的次数，减轻了护士的工作压力。(5)人工鼻使用简单，环路凝集少，不耗能，对微生物有过滤作用，近几年被广泛用于临床[8]。但人工鼻也存在着一定的不足：(1)湿化不足，由于人工鼻的湿化效果有一定的局限性，因此不宜用于痰液黏稠，且伴有气道出血的患者；(2)痰液、血液污染人工鼻时，需及时更换人工鼻，增加了患者的经济负担。

本次研究结果显示，氧气雾化吸入组的痰痂形成率、气道出血率及湿化不足发生率均低于人工鼻组，肺部感染率高于人工鼻组；而氧气雾化吸入组气管套管堵塞的发生率虽高于人工鼻组，但无统计学差异。提示氧气雾化吸入组在气道湿化满意度上优于人工鼻组，气管套管堵塞及痰痂形成发生率方面小于人工鼻组，但与人工鼻组比较，存在痰菌培养阳性率比较高的缺点。

综上所述，在脑创伤气管切开患者的气道护理中，要有针对性地选择气道湿化方式。对痰液黏稠、咳血性痰液的患者，应选择氧气雾化吸入的湿化方式，降低痰液黏稠度，减少痰痂形成，保证患者有效咳嗽，使气管内分泌物引流通畅，维持呼吸道正常的通气功能；对痰液稀薄、量多、呼吸急促、剧烈咳嗽的患者，避免选择使用氧气雾化吸入的湿化方法[9]；对气管内痰量一般，无刺激性咳嗽的患者，考虑使用人工鼻，不仅能使患者感觉舒适，又减少了院内交叉感染和肺部感染的发生，减少了护士频繁吸痰的工作量。

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4 华辉,蒋玉萍.气管切开术后气道湿化的护理进展[J].中国误诊学杂志,2011,11(22):5323-5324.

5 黄坤秀.气管插管护理在预防呼吸机相关性肺炎中的研究进展[J].当代护士：专科版,2010(12):8-10.

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7 李灿花,赵先美.个性化的人工气道湿化护理[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(7):67-69.

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